吳曉陽(yáng)

鼻淚管阻塞是眼科常見(jiàn)病，因其可導(dǎo)致長(zhǎng)期流淚而給患者帶來(lái)痛苦，我科采用逆行植入球頭硅膠管聯(lián)合典必殊眼膏注入術(shù)治療鼻淚管阻塞60例（70只眼），報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年1月至2010年1月我科門(mén)診收治鼻淚管阻塞患者60例（70只眼），單純鼻淚管阻塞7例（9只眼），慢性淚囊炎性鼻淚管阻塞53例（61只眼）；男性 15 例（17 只眼），女性 45 例（53 只眼）；年齡18～76歲；病程1個(gè)月至15年。曾行淚道激光成形術(shù)治療者5例，行淚囊鼻腔吻合術(shù)2例。術(shù)前排除鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大等鼻科疾患。

1.2 基本器械

環(huán)狀取線鉤，球頭硅膠管（廣州市博視醫(yī)療保健研究所生產(chǎn)），鼻淚道送線針（7號(hào)腰椎穿刺針改制），擴(kuò)張鼻淚管繩，特制7號(hào)和9號(hào)淚道探針（頭端封閉，側(cè)壁有小孔），妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）。

1.3 手術(shù)方法

（1）術(shù)前常規(guī)全身及眼部檢查，排除鼻科疾患，用生理鹽水將淚囊內(nèi)膿性分泌物沖洗干凈，將蘸有呋麻滴鼻劑和鹽酸奧布卡因滴眼液的棉棒插入下鼻道，麻醉鼻腔黏膜和收縮血管。（2）患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因注射液行滑車(chē)神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，用特制7號(hào)或9號(hào)淚道探針自上淚點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通，并注入生理鹽水，確定鼻淚管探通后拔出探針。（3）用7號(hào)腰椎穿刺針將3-0絲線吸入針管內(nèi)，自上淚小點(diǎn)進(jìn)針，按淚道探通的方法進(jìn)入鼻淚管，針頭達(dá)鼻底，上端接5 ml裝有生理鹽水的注射器，鼻腔內(nèi)用環(huán)狀鉤鉤住腰椎穿刺針，邊注入生理鹽水邊退針，勾出引線。（4）用引線下端逆行將鼻淚管繩拉入鼻淚管，鼻淚管繩上涂典必殊眼膏，拉鋸式擴(kuò)張鼻淚管。（5）用引線下端連接球頭硅膠管上端牽引線，將硅膠管逆行拉入鼻淚管直至球頭部進(jìn)入淚囊，判斷方法是球頭進(jìn)入鼻淚管和淚囊有2次突破感，測(cè)量外露牽引線的長(zhǎng)度約8 cm。生理鹽水加慶大霉素和地塞米松沖洗淚道，去除球頭硅膠管上端牽引線。

1.4 術(shù)后處理

（1）術(shù)后酌情全身應(yīng)用抗生素3～5 d，抗生素滴眼液滴眼1個(gè)月。（2）術(shù)后第2天用慶大霉素和地塞米松沖洗淚道，以后每個(gè)月沖洗1～2次。若沖洗液全部流入鼻腔，說(shuō)明淚道通暢，硅膠管位置正常；若沖洗液由上淚點(diǎn)溢出，則需考慮硅膠管移位或堵塞的可能，此時(shí)可行上淚點(diǎn)加壓沖洗，若恢復(fù)通暢為堵塞，否則為移位。有6例患者中出現(xiàn)硅膠管移位，經(jīng)下鼻道取出后再次手術(shù)植入成功，沖洗通暢。（3）硅膠管植入半年后拔管，拔管后用9號(hào)特制淚道探針連接1 ml注射器將典必殊眼膏注入鼻淚管、淚囊及淚小管，以后每周注入1次，連續(xù)3次，再每月注入1次，連續(xù)3～5次。拔管后隨訪6～24個(gè)月。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚好轉(zhuǎn)，無(wú)溢膿，淚道沖洗欠通暢；無(wú)效：仍溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢。

2 結(jié)果

本組治愈53只眼（75.7%），好轉(zhuǎn)9只眼（12.9%），無(wú)效8只眼（11.4%），總有效率88.6%。其中隨訪6～12個(gè)月的患者，治愈27只眼，好轉(zhuǎn)5只眼，無(wú)效4只眼，有效率88.9%；隨訪12～24個(gè)月的患者，治愈26只眼，好轉(zhuǎn)4只眼，無(wú)效4只眼，有效率88.2%。前者的有效率稍高于后者。

3 討論

鼻淚管阻塞是由于鼻淚管黏膜的慢性炎癥及肉芽組織增生所致，包括單純鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎性鼻淚管阻塞，傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)治療鼻淚管阻塞的成功率達(dá)90%以上〔1〕，但該術(shù)式有損傷大，操作復(fù)雜，面部留疤痕等缺點(diǎn)。我們采用逆植球頭硅膠管聯(lián)合眼膏注入術(shù)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，不損傷淚道正常生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)成功率高，是一種恢復(fù)淚道功能的簡(jiǎn)便可靠的治療方法。

逆植球頭硅膠管術(shù)是目前常用的治療鼻淚管阻塞的手術(shù)方法，據(jù)報(bào)道它在術(shù)后療效上與鼻腔淚囊吻合術(shù)相近〔2〕。將球頭硅膠管植入淚囊和鼻淚管后，一方面可起支撐、引流、防止鼻淚管炎性粘連的作用，另一方面可使淚道粘膜細(xì)胞圍繞管壁生長(zhǎng)，從而形成完整通暢的管腔，即使拔管后也不再阻塞。而球頭硅膠管的球頭不僅防止硅膠管從淚道脫出，而且可增加淚道的虹吸作用。術(shù)后由于鼻淚管通暢，淚囊內(nèi)的分泌物排出有路，慢性淚囊炎自然好轉(zhuǎn)。

臨床上很多病人拔管一段時(shí)間后又出現(xiàn)淚道沖洗不通，我們認(rèn)為原因是淚道粘膜的慢性炎癥導(dǎo)致淚道再次炎性粘連或纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致的淚道瘢痕形成。而且大部分為膜性阻塞，少部分為瘢痕性阻塞〔4〕。我們針對(duì)這種情況采用在鼻淚管阻塞部位注射典必殊眼膏的方法，效果良好，其作用有：①妥布霉素是氨基糖苷類(lèi)抗生素，對(duì)淚道內(nèi)的敏感菌能有效殺滅，地塞米松能抑制炎癥反應(yīng)及肉芽組織的生成，防止淚道管壁瘢痕粘連〔5〕；②眼膏注入淚道后不會(huì)很快流失，在淚道黏膜上形成保護(hù)膜，利于創(chuàng)面愈合，可防止探通的淚道創(chuàng)面再次很快粘連。

本組病例70只眼中，治愈53只眼，好轉(zhuǎn)9只眼，無(wú)效8只眼，總有效率88.6%，效果滿(mǎn)意。無(wú)效的8只眼中，2例因反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致鼻淚管瘢痕形成；1例繼發(fā)淚總管阻塞；2例硅膠管反復(fù)移位過(guò)早拔管；2例1年后因淚囊仍有少量粘液分泌物，改行淚囊鼻腔吻合術(shù)；1例因患者年齡較大行動(dòng)不便，拔管后未定期注入眼膏，再次發(fā)生鼻淚管阻塞。

我們的體會(huì)是：（1）手術(shù)操作手法要輕柔熟練，盡量避免損傷淚小管，以免形成炎性粘連；（2）術(shù)前一定要排除鼻腔炎癥、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等因素，以免影響療效；（3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免用力擤鼻涕和打噴嚏，避免用力搬重物，以免硅膠管移位或脫落；（4）注入眼膏時(shí)用頭部鈍圓的特制9號(hào)沖洗針，先將淚道探通注入生理鹽水，再將眼膏注入整個(gè)淚道。

總之，逆植球頭硅膠管聯(lián)合眼膏注入術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，病人痛苦少，價(jià)格低廉，失敗后可重復(fù)施術(shù)或改行其他術(shù)式，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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