劉保國 何黎明 肖 罡 李平安

廣東粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科 韶關(guān) 512026

顱內(nèi)寬頸動脈瘤的栓塞是介入治療的難點，近年隨著介入材料的發(fā)展和介入栓塞輔助技術(shù)的應用，顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療效果得到很大提高。我們2009－01—2011－12采用球囊重塑形、支架輔助、導絲輔助、雙微導管技術(shù)等多種輔助栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤23例，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男10例，女13例；年齡31～72歲，平均（53.2±4.7）歲。均有急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）史并經(jīng)CT檢查證實；臨床表現(xiàn)為突然頭痛、意識障礙等；伴癲發(fā)作4例，2例伴動眼神經(jīng)麻痹。病情分級依據(jù)Hunt－Hess分級Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例。

1.2 影像學檢查 所有病例均行頭部CT掃描提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，17例行螺旋CT腦血管造影（CTA）檢查，數(shù)字減影腦血管造影（DSA）示瘤頸＞4mm或瘤頸與瘤體比＞1／2。DSA檢查發(fā)現(xiàn)23例顱內(nèi)寬頸動脈瘤分布情況：頸內(nèi)動脈海綿竇段2個，頸內(nèi)動脈床突上段1個，后交通動脈段5個，頸內(nèi)動脈分叉部1個，前交通動脈6個，大腦中動脈M1遠端1個，大腦中動脈分叉部4個，椎動脈段1個，基底動脈頂端2個。

1.3 治療方法 本組所有患者均采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)經(jīng)股動脈行Seldinger穿刺置入6F或8F動脈鞘，全身肝素化，先用5F診斷造影管行全腦血管造影，然后將Cordis 6F或8FEnvoy導引導管置于載瘤的頸內(nèi)動脈或椎動脈約C2水平。作路圖，在微導絲引導下將微導管置入動脈瘤腔，在多種輔助技術(shù)下行動脈瘤栓塞。球囊再塑形結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤7例，以造影劑充盈HyperGlide或HyperForm球囊封堵瘤口后行彈簧圈栓塞；支架結(jié)合彈簧圈栓塞10例，使用LEO或Neuroform支架作為支撐行動脈瘤栓塞，其中先釋放支架后微導管通過支架網(wǎng)孔置入動脈瘤3例，先將微導管置入動脈瘤腔釋放支架7例，其中后者5例采用支架半釋放或后釋放技術(shù)，即先釋放部分支架或填入部分彈簧圈后再釋放支架；微導絲輔助彈簧圈栓塞動脈瘤2例；雙微導管技術(shù)輔助下行彈簧圈栓塞動脈瘤4例。術(shù)后常規(guī)給予3H（高血容量、高血壓、高血液稀釋度）治療，行腰大池持續(xù)引流，有明顯腦室積血或腦積水者行腦室穿刺外引流。應用支架輔助栓塞治療的患者術(shù)后3d內(nèi)皮下注射低分子肝素0.4 mL／12h，并口服氯吡格雷75mg／d，連用1個月，阿司匹林300mg／d，連用6個月。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤完全栓塞20個，大部栓塞動脈瘤3個。5例患者于術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中，經(jīng)治療后3例恢復正常，2例遺留肢體活動障礙或感覺障礙；死亡1例，為大腦中動脈分叉處寬頸動脈瘤行支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)后出現(xiàn)腦疝，復查CT示大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死，急診行手術(shù)減壓治療，搶救無效死亡。18例患者獲隨訪3～32個月，均無再出血。

3 討論

顱內(nèi)寬頸動脈瘤指動脈瘤瘤頸寬度＞4mm或瘤頸與瘤體比＞1：2的顱內(nèi)動脈瘤。對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤，無論是開顱手術(shù)治療還是彈簧圈栓塞都是難點，常規(guī)彈簧圈栓塞治療常會導致彈簧圈突入載瘤動脈而造成載瘤動脈閉塞，或因其彈簧圈占位效應而影響毗鄰血管的血流［1］。在彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤過程中如何防止其突入載瘤動脈至關(guān)重要，這就需要在瘤頸部位能夠提足夠支撐力，即瘤頸成形輔助技術(shù)，近年來發(fā)展起來的球囊重塑形、支架輔助、導絲輔助、雙微導管技術(shù)等多種輔助栓塞技術(shù)可在載瘤動脈與瘤頸部位置入支撐物，防止彈簧圈突入載瘤動脈，既保持載瘤動脈通暢，又使動脈瘤的致密栓塞程度明顯提高，提高了顱內(nèi)寬頸動脈瘤的栓塞效果。

球囊再塑形技術(shù)一般適用于頸體比不超過0.8的寬頸動脈瘤，目前有順應性非常好的Hyperform、Hyperglide球囊，使用更安全，更方便，特別是對于基底動脈頂端動脈瘤、大腦中動脈分叉部動脈瘤，Hyperform球囊都能起到良好的瘤頸封堵效果，可提高動脈瘤致密栓塞的程度和手術(shù)的安全性，尤其是對于術(shù)中出現(xiàn)的急性破裂可臨時封堵載瘤動脈，減少出血［2－3］。術(shù)中應注意球囊充盈要緩慢，不宜過度充盈，以免損傷載瘤動脈內(nèi)膜；首枚彈簧圈直徑宜略大于瘤體直徑，以成籃穩(wěn)定，避免撤除球囊保護后彈簧圈突入載瘤動脈。但對于載瘤動脈有明顯迂曲、粥樣硬化和斑塊形成者，應盡量避免采用該技術(shù)，因在充盈球囊時易致載瘤動脈破裂出血和斑塊脫落；對頸體比超過0.8的寬頸動脈瘤此技術(shù)不太適宜［4］。血管內(nèi)支架載瘤動脈成形技術(shù)適用于寬頸、梭形、夾層動脈瘤，不受體頸比的限制，并能通過改變載瘤動脈血流動力學促使瘤腔內(nèi)血栓形成和促進動脈瘤頸部內(nèi)皮生長而促進寬頸動脈瘤的愈合，近年來應用此技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤越來越多［5］。支架輔助技術(shù)有兩種操作方式：微導管通過支架網(wǎng)孔技術(shù)和支架貼壓微導管技術(shù)，前者先將支架釋放，使其騎跨動脈瘤口，再通過支架網(wǎng)眼將微導管置入到瘤腔內(nèi)，最后經(jīng)微導管填塞彈簧圈；后者先將微導管置入動脈瘤腔，再釋放支架，將微導管貼壓于支架與血管管壁之間。支架網(wǎng)孔技術(shù)可能使支架移動且彈簧圈不容易徹底封閉動脈瘤兩側(cè)的“狗耳”，對于載瘤動脈十分迂曲的患者，當支架預先置入后再行動脈瘤插管變得比較困難。支架貼壓微導管技術(shù)可有效減少上述問題并容易封閉動脈瘤兩側(cè)的“狗耳”，但在支架釋放時有時可能導致動脈瘤內(nèi)的微導管發(fā)生移位，甚至跳出動脈瘤，或支架釋放后由預先放置的微導管內(nèi)送彈簧圈時發(fā)生微導管頭端后退出動脈瘤而又無法繼續(xù)送入微導管［6］。支架半釋放或后釋放技術(shù)，即先釋放部分支架或填入部分彈簧圈后再釋放支架可提高顱內(nèi)寬頸動脈瘤的栓塞安全度和栓塞致密程度［7］。由于支架作為異物的潛在致血栓性，圍手術(shù)期和術(shù)后長期規(guī)律的抗凝治療是必要的［8－9］。微導絲輔助瘤頸成形技術(shù)是我們最近嘗試使用的新輔助栓塞技術(shù)，所有操作均在同一6F導引導管內(nèi)完成，無需另外使用微導管、導絲，并不增加患者的費用，微導絲容易準確塑形，能夠很好地在瘤頸部位發(fā)揮支撐作用，技術(shù)操作簡便、容易到位，該輔助技術(shù)能夠為顱內(nèi)小型動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療在瘤頸部位提供足夠支撐力，有利于致密栓塞動脈瘤，防止彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)，特別適合于載瘤動脈迂曲，載瘤動脈直徑3mm以下的部位，為介入治療顱內(nèi)動脈瘤提供了一種安全、經(jīng)濟、有效的輔助方法［10］。雙微導管技術(shù)是在動脈瘤腔內(nèi)同時置入兩根微導管，將動脈瘤腔視為兩個相對獨立的部分同時進行填塞，并利用兩個彈簧圈的橫向徑力形成穩(wěn)定的籃，或利用同時填入的兩個彈簧圈相互纏繞形成穩(wěn)定的籃。該技術(shù)不增加新的植入物帶來的風險，而且對于一些基底動脈頂端寬頸動脈瘤或動脈瘤上有穿支動脈發(fā)出的，是很好的一種方法［11］。但該方法對操作要求高，微導管的位置及彈簧圈的選擇等關(guān)鍵操作影響到治療效果。

總之，球囊重塑形、支架輔助、導絲輔助、雙微導管技術(shù)等輔助技術(shù)是栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的有效方法，其中球囊重塑形和支架輔助技術(shù)是最常用技術(shù)。

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