成人still病41例臨床分析

賈中海

成人still病41例臨床分析

賈中海

目的探討成人Still病的臨床特點，以提高對本病的認識。方法回顧性分析2001年1月至2010年8月年我院確診的41例成人Still病的臨床資料。結(jié)果發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛三大主征的發(fā)生率100%、90.2%、95.1%。咽痛、淋巴結(jié)、肝腫大、脾腫大也是常見癥狀。35例患者檢測血清鐵蛋白，陽性率達94.3%。90%患者糖皮質(zhì)激素應用有效。糖皮質(zhì)激素應用無效者，加用免疫抑制劑或免疫球蛋白有效。結(jié)論成人Still臨床表現(xiàn)復雜，發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛是主要癥狀。血清鐵蛋白升高對于診斷具有高度特異性。確診后應盡早應用糖皮質(zhì)激素應用，無效時加用免疫抑制劑或免疫球蛋白。

成人Still病;臨床分析

成人 Still病(adult onset still’s disease，AOSD)是一種病因及發(fā)病機制未明的以間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關節(jié)炎或關節(jié)痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)復雜、變化多樣，誤診、漏診率高。為加強對本病的認識，現(xiàn)將我院2001年1月至2010年8月年確診的41例患者做臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例均為住院有完整資料的患者，男16例，女25例，男女比為1∶1.56。年齡16～51歲，平均年齡(31.4±7.5)歲，病程7d～3年，平均病程62d。

1.2 診斷標準 全部病例符合1992年由日本成人Still病研究委員會提出的診斷標準:主要指標:(1)發(fā)熱體溫≥39℃并持續(xù)1周以上;(2)關節(jié)痛持續(xù)2周以上;(3)典型皮疹;(4)白細胞增高≥10×109/L，包括中性粒細胞≥80%。次要指標:(1)咽痛;(2)淋巴結(jié)和(或)脾大;(3)肝功能異常;(4)類風濕因子(RF)陰性和抗核抗體(ANA)陰性。以上診斷指標符合5項或以上，其中主要指標必須在2項或以上，并排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕性疾病者，可作出診斷［1］。

1.3 臨床表現(xiàn) 41例(100%)患者均有發(fā)熱，最高體溫超過39℃ 有 38例(92.7%)，體溫超過 40℃ 者有 21例(51.2%)，大多數(shù)為馳張熱，少數(shù)為不規(guī)則發(fā)熱。出現(xiàn)典型皮疹者37例(90.2%)，皮疹多為紅色斑丘疹，呈多形性改變，以腹部、四肢為主，可成片出現(xiàn)，一般在發(fā)熱時出現(xiàn)，熱退后皮疹可消失。出現(xiàn)關節(jié)痛者有39例(95.1%)，其中80%為游走性疼痛，以膝關節(jié)、腕關節(jié)受累者多見，其次為肘關節(jié)、踝關節(jié)。出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者有26例(63.4%)，其中最常見為頸部淋巴結(jié)腫大，其次為腋窩淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)。肝臟腫大者17例(41.5%)，脾臟腫大者19例(46.3%)。咽痛者23例(56.1%)，出現(xiàn)腹痛者3例(7.3%)。心包炎者1例(2.4%)。胸腔積液3例(7.3%)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘1例(2.4%)，面神經(jīng)麻痹1例(2.4%)。

1.4 輔助檢查 白細胞總數(shù)高于正常者39例(95.1%)。貧血者21例(51.2%)，為輕、中度貧血。谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高27例(65.9%)，血沉增快者31例(75.6%)，高敏C反應蛋白升高者28例(68.3%)，類風濕因子弱陽性1例(2.4%)，抗核抗體及抗雙鏈DNA抗體均為陰性。35例患者檢測血清鐵蛋白，有33例升高(94.3%)。所有患者多次血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)均陰性。X線顯示肺部受累者3例(7.3%)，關節(jié)出現(xiàn)異常改變者4例(9.7%)。1例(2.4%)頭顱MRI提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)多發(fā)脫髓鞘。

1.5 治療方法 所有患者均應用非甾體類消炎藥如吲哚美辛、雙氯芬酸、尼美舒利等。2例患者單獨應用非甾體類消炎藥，其余39例加用糖皮質(zhì)類固醇激素，強的松片30～60mg/d。4例病情仍不能緩解者3例加用免疫抑制劑，2例應用硫唑嘌呤10mg/周，靜脈注射;1例加用環(huán)磷酰胺4mg/(kg·d)，靜脈注射。1例加用免疫球蛋白400mg/(kg·d)，連用5d。如有繼發(fā)感染者加用抗生素，轉(zhuǎn)氨酶增高者加用保肝藥物，臨床療程半個月至4個月不等。

1.6 療效判定 體溫正常、皮疹消失、關節(jié)痛消失、腫大的淋巴結(jié)和肝脾恢復正常、血沉降至20mm/h以下、白細胞降至10×109/L以下、轉(zhuǎn)氨酶降到正常，即視為有效，否則視為無效。

1.7 治療結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 根據(jù)上述療效判定標準，全部患者均治療有效。隨訪1～2年，有7例復發(fā)，4例再次住院治療仍有效，3例外院治療。

2 討論

成人Still病的病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前認為可能與感染，尤其是鏈球菌、病毒等感染有關，臨床上呈急性炎癥上過程，具有全身受累的表現(xiàn)及免疫異常，抗生素無效而腎上腺皮質(zhì)激素有效，故多認為是一種感染性變態(tài)反應，但目前仍未發(fā)現(xiàn)感染的直接證據(jù)。一些研究表明，細胞因子在成人Still病的發(fā)病中也占有重要地位［2］，另一些研究表明，人類白細胞抗原與疾病的發(fā)病有關，且許多病原體都可參與。臨床表現(xiàn)的復雜多樣，癥狀不典型，常需反復檢查排除感染性疾病、腫瘤及其他結(jié)締組織疾病，因此，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)誤診和漏診。針對其診斷，國外出現(xiàn)了多個診斷標準，但仍缺乏特異診斷指標和統(tǒng)一的診斷標準。王臻等［3］對4種最常用的標準進行臨床驗證，認為Yamaguchi標準的敏感度最高為78.6%，準確率87.1%，推薦 Yamaguchi標準用于國內(nèi)目前臨床診斷較為合適。在我們的研究中也采用了Yamaguchi診斷標準。

發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛被認為是成人Still病的三大主要癥狀，本組資料分別為100%、90.2%、95.1%的患者擁有上述癥狀，與文獻報道一致［4］。咽痛、淋巴結(jié)、肝腫大、脾腫大也是常見癥狀，而心包炎、胸腔積液及神經(jīng)系統(tǒng)受累則相對少見。成人Still病的肺部表現(xiàn)主要包括胸膜炎、急性肺炎、間質(zhì)性肺炎，而ARDS很少見，近年也有合并肺動脈高壓，閉塞性細支氣管炎伴極化性肺炎(BOOP)的報道［5］。胸膜炎是成人Still病侵及肺臟的最常見表現(xiàn)。本組中有3例出現(xiàn)胸腔積液，均有胸片提示肺紋理增粗、紊亂。在診斷成人Still病前均按肺炎抗感染治療，效果不佳。成人Still病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的機制尚不完全清楚，多數(shù)學者認為與免疫性損傷及血管炎有關。神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生于7%～12%的AOSD患者，多表現(xiàn)為腦膜炎，高顱壓癥狀及意識障礙，也有散在報道可以合并周圍神經(jīng)損害，如單腦神經(jīng)癱、多發(fā)周圍神經(jīng)病、Fisher綜合征等。另外，也有中樞神經(jīng)脫髓鞘及腦血管受累的報道［6，7］。本組中1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，1例右側(cè)周圍面癱，兩個患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較輕，且隨著成人Still病其他癥狀緩解而緩解。近年來，血清鐵蛋白作為成人still’s病的診斷和疾病活動性指標備受關注。連帆等［8］報道，發(fā)熱患者在滿足Yamaguchi標準的基礎上，如果血清鐵蛋白升高達到1250ug/L以上，則診斷特異性高達99.2%。另有研究結(jié)果表明，血清鐵蛋白不僅可作為成人Still病的一個診斷性指標，還可作為判斷療效的指標之一。本組中有35例患者檢測血清鐵蛋白，有33例升高，陽性率高達94.3%。

成人Still病目前尚無統(tǒng)一的治療方案，也無根治辦法。治療原則是盡早診斷、合理治療緩解病情、防治并發(fā)癥及預防復發(fā)。對于僅表現(xiàn)為發(fā)熱和關節(jié)癥狀，而不伴有臟器損傷的輕癥患者可僅給予非甾體類消炎藥治療，但絕大部分患者需加用糖皮質(zhì)類固醇激素。糖皮質(zhì)激素免疫抑制作用較強，能短時期內(nèi)改善病情，因此，我們認為應早期應用糖皮質(zhì)激素。仍無效時可用免疫抑制劑如:硫唑嘌呤、沙利度胺、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢霉素A等;也可用生物制劑免疫球蛋白治療。另有應用血漿置換治療激素抵抗、反復發(fā)作、急進性嚴重病例成功的報道［9］。成人Stil的預后譜較廣，部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，約50%有自限性，部分緩解后易反復發(fā)作，有的呈慢性持續(xù)活動。也有部分患者因關節(jié)受累嚴重而導致關節(jié)畸形，另有極少數(shù)患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥死亡。

［1］Yamaguchi M，Ohta A，Tsunematsu T，et al.Preliminary criteria for classification of aduh still’s disease.J Rheumatol，1992，19(3):424-430.

［2］CHoi JH，Suh CH，Lee YM，et al.Serum cytokine profiles in patients with adult onset Still’S disease.J Rheumatol，2003，30(11):2422-2427.

［3］王臻，姜林娣.4種成人Still病診斷標準的臨床驗證.復旦學報(醫(yī)學版)，2010，37(5):552-554.

［4］樊慧珍，于化鵬，楊振峰，等.成人Still病45例臨床分析和診治體會.廣東醫(yī)學，2005，26(12):1687-1689.

［5］劉一，張波，樊再雯，等.成人Still病4例的肺臟表現(xiàn)并文獻復習.臨床肺科雜，2009，14(3):290-292.

［6］王捷，何金婷，包曉群，等.成人Still病合并脫髓鞘腦病一例.中華神經(jīng)科雜志，2009，42(6):379-382.

［7］Zhao H，Yuan Y，Li Y，et al.Encephalic large arteries narrowness and peripheral neuropathy in a patient with adult-onset Still’s disease.Rheumatol Int，2008，28(12):1261-1264.

［8］連帆，楊岫巖，梁柳琴，等.血清鐵蛋白對成人斯蒂爾病診斷的臨床價值.中華風濕病學雜志，2005，9(6):338-341.

［9］Kate T，Kobayashi T，Nishino H，et al.Double-filtration plasmapheresis for resolution of corticosteroid resistant adult onset Still’s disease .Clin Rheumatol，2006，25(4):579-582.

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