嚴(yán)豪杰,王 軍,矯浩然,馬紅蓮,徐 陽
糖尿病合并壞死性筋膜炎11例中西醫(yī)診治體會(huì)
嚴(yán)豪杰1,王 軍2,矯浩然2,馬紅蓮2,徐 陽2
目的:探討糖尿病合并壞死性筋膜炎的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法:對(duì)11例糖尿病合并壞死性筋膜炎患者,采取中藥辨證內(nèi)服加局部外治,配合早期切開、清創(chuàng)引流、高壓氧療、控制血糖等綜合治療。結(jié)果:11例患者中治愈9例,截肢1例,死亡1例。結(jié)論:早期切開減壓、清創(chuàng)引流、中藥內(nèi)服加外治及高壓氧治療,是治療壞死性筋膜炎的有效方法。
壞死性筋膜炎;減壓;清創(chuàng);中藥療法;外治療法
壞死性筋膜炎是一種較少見的嚴(yán)重軟組織感染,死亡率高。在臨床上以皮膚、皮下組織及淺深筋膜的進(jìn)行性壞死為特征,一般不累及肌層。大多發(fā)生于腹部及會(huì)陰部等組織疏松部位,也可見于頸咽部。近年來,糖尿病患者出現(xiàn)下肢壞死性筋膜炎的報(bào)道越來越多。我院2008年6月—2010年6月,采用綜合方法治療糖尿病性下肢壞死性筋膜炎11例,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組共11例,男7例,女4例;年齡23~64歲,平均45歲。發(fā)病1~5 d,平均3 d。糖尿病0~20年,平均12年,病變發(fā)生于小腿5例,合并踝部延及足部6例。感染原因:局部外傷3例,蟲咬2例,胼胝潰破2例,足癬1例,不明誘因3例。本組患者起病急,全身中毒癥狀嚴(yán)重,局部紅、腫、熱、痛,壞死沿深筋膜迅速擴(kuò)散,發(fā)病48~72 h后,出現(xiàn)大小不一散在分布的血皰及皮下出血斑(4例)。9例發(fā)熱,體溫38.5~41.0℃。白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.3×109~30.3×109/L。3例切開后有惡臭,皮下組織及筋膜壞疽并有氣體。其余有較多淡血性液滲出,外觀如水煮肉,呈土灰色或僅少許黑色瘀血,少有明顯膿液形成。細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌、普通變形桿菌、真菌、厭氧菌等。
2.1 清瘡術(shù) 將潛行皮緣充分切開,徹底清除壞死組織,包括壞死的皮下脂肪或淺筋膜。盡量保留皮膚,必須引流通暢。必要時(shí)可做多個(gè)切口,傷口敞開,3%雙氧水沖洗,外用生肌膏紗條。術(shù)后勤換藥,將壞死脫落組織隨時(shí)去除。反復(fù)做膿液細(xì)菌培養(yǎng),
以選擇有效抗生素。
2.2 中藥換藥 傷口膿腐較多時(shí),在傷口內(nèi)撒用五五丹(熟石膏、升丹);傷口膿腐較少可用生肌橡皮膏(橡皮、生血余、生龜版、生石膏、爐甘石、麻油、黃蠟等)。當(dāng)膿腐已去,開始肉芽生長期,為促使肉芽生長,外敷珠母粉(龍骨、煅牡蠣、珍珠母、海螵蛸、冰片等)和生肌橡皮膏紗條[1]。
2.3 點(diǎn)狀植皮法 瘡面肉芽組織生長良好,肉芽鮮活、分泌物減少為植皮的良好時(shí)機(jī)。用生理鹽水棉球輕擦拭瘡面,去除分泌物,也可用刮匙搔刮創(chuàng)面,使創(chuàng)面新鮮。供皮區(qū)局麻下用針尖挑起皮膚,銳刀切下點(diǎn)狀皮片直徑約0.2~0.3 cm,置于瘡面上,皮片間距0.5 cm,外置網(wǎng)眼紗布,四周固定,再敷以生肌象皮膏紗條。2 d后更換生肌象皮膏紗條,3~4 d后揭去網(wǎng)眼紗布。如皮片變白、周圍有一暗紅色圈,則表明皮片已成活,以后每日更換生肌象皮膏紗條[2]。
2.4 辨證施治 熱毒濕盛型:證見初起惡寒發(fā)熱,患處局部腫脹疼痛,皮色紫紅成點(diǎn)狀,從中心點(diǎn)迅速向四周擴(kuò)散,瘡頂色灰黑,切開后膿濁穢,味臭難聞,痛劇不止。舌紅苔黃膩,脈弦滑。治宜清熱瀉火,解毒利濕。方用黃連解毒湯和萆薢化毒湯加減。
毒入營血型:證見局部腫脹,瘡部疼痛難忍,瘡周高度水腫發(fā)亮,迅速呈紫暗色,間有血泡,肌肉腐爛:切開創(chuàng)面,壞死筋膜色灰暗,膿似粉漿污水,氣味惡臭,膿液稀薄,混有氣泡滋出;伴壯熱頭痛,神昏譫語,氣促,煩躁不安,呃逆嘔吐。舌紅絳,苔少,脈弦數(shù)。治宜涼血解毒,清熱利濕。方用犀角地黃湯和黃連解毒湯加減。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。
氣陰兩虛型:證見發(fā)熱畏寒、瘡部疼痛難忍、切開傷面壞死筋膜色灰暗、膿似粉漿污水、氣味惡臭、膿腐難脫或肉芽淡紅、膿水清稀、瘡面久不斂口,伴陰液不足表現(xiàn)。舌淡紅,苔薄白,脈濡細(xì)。治宜益氣養(yǎng)陰、和營解毒。組成:黃芪、人參、石斛、玄參、丹參、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等[3]。
2.5 抗生素治療 早期聯(lián)合足量應(yīng)用抗需氧菌藥物和抗厭氧菌藥物,隨著病情變化,及時(shí)根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。細(xì)菌培養(yǎng)尚無結(jié)果時(shí),選用抗菌譜較廣的藥物,或兩種抗生素聯(lián)合使用。
2.6 全身治療 早期大劑量胰島素控制血糖,隨著病情變化及時(shí)調(diào)整用量,糾正酮癥及電解質(zhì)紊亂;間斷補(bǔ)充白蛋白、新鮮血,防止膿毒性休克;早期高壓氧治療。
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 傷口愈合良好,不影響機(jī)體生理功能,經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)者為痊愈。治療期間感染未能得到有效控制為無效。截肢:全身情況極差,感染繼續(xù)擴(kuò)展。
3.2 結(jié)果 本組11例中,治愈9例,截肢1例,死亡1例。治療時(shí)間28~168 d,平均69 d。
壞死性筋膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“爛疔”、“脫囊”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,“毒邪聚于肌膚,初起頭小,紅腫明顯,邊界不清,后皮濕爛,身熱,或神昏譫語,死不治”。本病多見于體弱多病又有外傷者,因素體虛弱,衛(wèi)外不固,氣血虛損,又外傷染毒,故易“內(nèi)陷”,即出現(xiàn)膿毒敗血癥。如不及時(shí)治療,病變繼續(xù)擴(kuò)大,則皮色暗紫,隨之壞死。本病特點(diǎn)是,皮下脂肪和筋膜潛行壞死擴(kuò)大,但不累及肌肉。
點(diǎn)狀植皮方法與西醫(yī)植皮方法不完全相同,植皮時(shí)不需要切除瘡面的肉芽組織,不需要嚴(yán)格的無菌條件,只需將皮片置于肉芽組織表面即可。這種方法治療感染性潰瘍及較難愈合的慢性潰瘍瘡面,可加速傷口愈合。此方法簡(jiǎn)便,療效顯著,縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間。
本組壞死性筋膜炎多發(fā)生于下肢、小腿及足部,患者伴有糖尿病,嚴(yán)重者伴有貧血、低蛋白血癥、糖尿病酮癥、肝腎功能不全、高血壓病等,少數(shù)合并有下肢靜脈功能不全。患者多有長期大劑量抗生素治療史,2次以上清創(chuàng)及切開引流手術(shù),但均不能有效阻止創(chuàng)面慢性擴(kuò)展蔓延。創(chuàng)面一般僅累及有微小創(chuàng)傷的肢體,病程短者僅累及創(chuàng)傷附近的一部分;病程長者則沿創(chuàng)傷部位向肢體遠(yuǎn)近端蔓延,并累及整個(gè)肢體。局部分泌物細(xì)菌學(xué)檢查,有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、?-溶血性鏈球菌等常見革蘭氏陽、陰性菌,有少數(shù)可發(fā)現(xiàn)厭氧菌。藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示,所培養(yǎng)出的細(xì)菌對(duì)大多數(shù)抗生素均不敏感。血培養(yǎng)無陽性結(jié)果。我們體會(huì),積極治療糖尿病,改善全身營養(yǎng)狀態(tài)及各重要臟器功能是前提。適當(dāng)抗感染治療是保障。潛在性創(chuàng)面周緣皮下腔隙徹底切開引流是關(guān)鍵。外科清創(chuàng)結(jié)合祛腐生肌、清創(chuàng)療法等是治愈本病的最佳方案。
對(duì)于重癥病例,充分的營養(yǎng)支持治療以及及時(shí)防治院內(nèi)感染是非常關(guān)鍵的,需在早期重癥監(jiān)護(hù)的同時(shí),進(jìn)行積極的補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛治療[4]。高壓氧治療的作用是,提高白細(xì)胞的殺傷能力、殺滅某些厭氧菌、減輕組織水腫、刺激成纖維細(xì)胞生長、促進(jìn)膠原形成,可以作為一種輔助治療[5],可提高組織的含氧量,促進(jìn)側(cè)支循環(huán),加快組織愈合,對(duì)感染的控制有一定療效。
[1]劉寶生,魏子冬,張庚揚(yáng),等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性壞死性筋膜炎的臨床研究[J].天津中醫(yī),2001,18(5):4-6.
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(收稿:2011-11-06 修回:2011-12-26)
(責(zé)任編輯 張庚揚(yáng))
R654.4
B
1007-6948(2012)02-0173-02
10.3969/j.issn.1007-6948.2012.02.024
1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300073)
2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科(天津 300193)