陳吉林，陳金明

浙江省諸暨市第三人民醫(yī)院普外科（諸暨 311825）

膽總管探查是膽道外科最常見的術(shù)式之一。我院普外科在2000年8月—2010年8月對186例膽囊切除病例同時(shí)行膽總管探查術(shù)，其中46例探查結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共46例，男18例，女28例；年齡26～75歲，平均46歲。發(fā)病時(shí)間2 d～12年，平均3年1個(gè)月。46例術(shù)前均可疑有膽道問題。主要臨床表現(xiàn)：有上腹絞痛史37例，寒戰(zhàn)、高熱史10例，既往有胰腺炎病史8例，黃疸病史15例。血膽紅素升高并以直接膽紅素升高為主12 例，血、尿淀粉酶升高11例。B 超檢查除有膽囊結(jié)石外，有膽總管結(jié)石14例，膽總管擴(kuò)張42 例，合并胰腺水腫的有6 例。46例中，急診手術(shù)16例，擇期手術(shù)30例。

1.2 治療方法 術(shù)中膽總管探查均未探及膽道畸形、膽總管壁病變，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、異物、膿性膽汁及占位性病變，膽總管遠(yuǎn)端通暢。46 例均作膽囊切除、膽總管探查。膽總管探查后24例Ⅰ期縫合；22例置T管引流，術(shù)后2周行T管造影顯示膽管無殘余結(jié)石及其他病變。于術(shù)后4周拔管。

2 結(jié)果

46 例均痊愈，其中膽總管Ⅰ期縫合24 例，無一例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；T管引流22例，1例出現(xiàn)拔管后膽汁性腹膜炎，經(jīng)腹腔穿刺、抗炎等處理后治愈。

3 討論

B超對膽總管病變診斷的準(zhǔn)確率約為75%[1]，膽囊頸管的結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、瘢痕等回聲增強(qiáng)，易誤診為膽總管結(jié)石。本組14 例術(shù)前B 超誤診為膽總管結(jié)石，術(shù)中探查膽總管旁淋巴結(jié)增大8例，膽囊頸部結(jié)石6 例。急性膽囊炎10%～20%可出現(xiàn)輕度黃疸。除部分患者合并膽總管結(jié)石外，一些患者由于膽囊急性炎癥、水腫波及肝外膽管，另一些患者因膽囊頸部結(jié)石或腫大的膽囊壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸。膽總管內(nèi)小結(jié)石可自行排入十二指腸，但在排石時(shí)可刺激Oddi括約肌痙攣、乳頭炎癥水腫或結(jié)石，可致暫時(shí)梗阻，引起梗阻性黃疸和急性胰腺炎。術(shù)前B 超等檢查確有膽總管結(jié)石，而術(shù)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可能是麻醉后Oddi 括約肌松弛或術(shù)中擠壓、刺激膽總管，結(jié)石進(jìn)入十二指腸；亦可由于膽總管擴(kuò)張到一定程度時(shí)，肝胰管壺腹被動擴(kuò)張，加之上方壓力沖擊，結(jié)石排出。結(jié)石排出后膽總管壁因彈性減退或消失，不能恢復(fù)原狀，膽管呈擴(kuò)張狀態(tài)，造成了膽管梗阻的假象。有資料表明，膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張的疾病中，不明原因引起的膽總管擴(kuò)張占梗阻性膽管病變的首位[2]。

膽總管探查是膽道外科常用手術(shù)。在膽囊切除術(shù)中，應(yīng)盡量避免遺漏膽總管病變，導(dǎo)致再次手術(shù)，但也應(yīng)嚴(yán)格掌握膽總管探查指征，減少陰性探查率。在186例中，急診44例，擇期142例。急診16例探查結(jié)果陰性，占急診的36.4%；擇期30例探查結(jié)果陰性，占擇期的21.2%。急診手術(shù)陰性探查率更高?？紤]與擇期病人有更充足的時(shí)間完成輔助檢查有關(guān)。擇期術(shù)前對懷疑有膽道問題的患者可作磁共振膽胰成像（MRCP），而急診病人往往來不及做此項(xiàng)檢查。據(jù)報(bào)道，MRCP 對膽總管結(jié)石的定位準(zhǔn)確率可達(dá)100%[3]，從而能提高膽總管探查的陽性率。另擇期手術(shù)者，手術(shù)前可多次復(fù)查B超，了解膽總管結(jié)石及膽總管變化情況。術(shù)中對膽囊管較粗的病人，經(jīng)膽囊管膽道鏡探查是一種良好的方法。膽囊管細(xì)小而膽道鏡無法插入的患者，造影是另種選擇。

膽總管探查切口的處理：膽總管探查后，傳統(tǒng)方法是置T 管引流。而切口Ⅰ期縫合與之相比，因保持了膽管的完整性和正常生理功能，故能縮短住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，經(jīng)術(shù)中探查后否定有膽管內(nèi)感染、結(jié)石和膽道狹窄存在時(shí)，探查切口Ⅰ期縫合是安全可行的。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)或造成膽管內(nèi)壁充血、水腫或黏膜損害，以及有乳頭良性狹窄者，仍高度懷疑有膽管殘余結(jié)石，以及全身情況較差者，都不宜Ⅰ期縫合，宜選用傳統(tǒng)的T管引流，以策安全。

[1]蘭明銀,羅杰,狄茂軍,等.普外科手術(shù)并發(fā)癥防治術(shù)[M]. 武漢:華中科技大學(xué)出版社,2010:310-322.

[2]路新中,吳保安,王景榮,等.膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張的診治探討[J]. 中國普通外科雜志,2005,14(1):65-66.

[3]張偉,邵廣瑞,宋磊,等.肝外膽管梗阻性疾病的MRCP診斷價(jià)值[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2006,9(5):296-299.