簡(jiǎn) 毓，吳 曦，張 鵬，吳 濤，趙法亮，陳安健，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

輸尿管鏡在急性上尿路梗阻無(wú)尿患者中的臨床應(yīng)用(附96例報(bào)告)

簡(jiǎn) 毓，吳 曦，張 鵬，吳 濤，趙法亮，陳安健，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

目的探討輸尿管鏡處理結(jié)石所致急性上尿路梗阻的手術(shù)技巧及臨床療效。方法對(duì)96例采用輸尿管鏡急診治療輸尿管結(jié)石引起的上尿路梗阻病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)石分布在輸尿管上段38例，中段17例，下段41例；結(jié)石大小為0.4cm×0.5cm～1.5cm×3.1cm。入院時(shí)血肌酐116～1831μmol/ L，合并泌尿系感染70例，合并嚴(yán)重高血鉀、酸中毒4例，入院后均采用輸尿管鏡處理結(jié)石。結(jié)果全組患者手術(shù)均獲成功，輸尿管內(nèi)成功留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管，術(shù)后24h內(nèi)尿量均明顯增加，術(shù)后腎功能均恢復(fù)正常，有3例術(shù)后發(fā)生感染性休克，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)；65例殘留結(jié)石者均于二期再次行輸尿管鏡或開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后未再發(fā)現(xiàn)有較大結(jié)石殘留；所有患者無(wú)輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥發(fā)生，均安全出院，隨訪半年病情無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論上尿路急性梗阻無(wú)尿絕大多數(shù)是由輸尿管結(jié)石梗阻所致。盡早明確診斷并盡快處理結(jié)石對(duì)解除梗阻、保護(hù)腎功能具有重要意義。輸尿管鏡應(yīng)成為處理急性上尿路梗阻的首選方法，當(dāng)合并泌尿系感染時(shí)，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)盡量防止感染性休克和敗血癥的發(fā)生。

輸尿管鏡；梗阻性無(wú)尿；急性腎功能衰竭

急性上尿路梗阻性無(wú)尿是泌尿外科急癥中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有起病急、腎功能損害進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)可造成患者急性腎功能衰竭等特點(diǎn)，若診斷治療不及時(shí)，可因嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和腎功能的惡化危及生命安全。我院于2009年1月至2012 年1月因輸尿管結(jié)石致急性上尿路梗阻無(wú)尿患者共96例，全組患者均采用輸尿管鏡行腔內(nèi)檢查和治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者96例，其中男60例，女36例。年齡21～76歲，平均41歲。因突發(fā)性無(wú)尿4～72 h (平均15 h)入院。臨床表現(xiàn)主要為:腰痛83例,其中59例表現(xiàn)為腎絞痛；惡心、嘔吐、納差71例；泌尿系感染70例；高血壓18例；高熱17例；體檢發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛58例。術(shù)前均行泌尿系B超、腹部平片和腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等檢查，血肌酐116～1831μmol/ L，合并嚴(yán)重高血鉀、酸中毒4例，全組患者均診斷為輸尿管結(jié)石梗阻、急性腎功能衰竭，其中，雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻致無(wú)尿75例，因一側(cè)腎重度積水、萎縮或無(wú)功能或因其他疾病切除一側(cè)腎臟而對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石致急性梗阻者21例。結(jié)石分布情況：輸尿管上段38例，中段17例，下段41例；結(jié)石大小為0.4cm×0.5cm～1.5cm×3.1cm。

1.2 治療方法 本組患者均急診行輸尿管鏡檢查和治療。采用尿道表面麻醉或椎管內(nèi)麻醉?；颊呷“螂捉厥?，HAWK液壓灌注泵或直接灌注，在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，Wolf 8.5～9.0F輸尿管鏡在直視下進(jìn)鏡入尿道、膀胱，向患側(cè)輸尿管腔內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡入患側(cè)輸尿管腔。術(shù)中結(jié)石有炎性肉芽包裹者，可以先鉗夾肉芽待結(jié)石顯露后再插管，稍大的結(jié)石采用氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎，使梗阻段輸尿管通暢，導(dǎo)絲能通過(guò)并進(jìn)入腎盂，放置輸尿管導(dǎo)管或雙J管引流尿液。對(duì)于石街，先將較大結(jié)石擊碎并鉗夾入膀胱，使導(dǎo)絲能通過(guò)梗阻段輸尿管進(jìn)入腎盂，后粉碎剩余結(jié)石，再于輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管或雙J管。其中4例患者因血鉀較高(>5.5mmol/ L) 、酸中毒嚴(yán)重，急診行血液透析治療后，以同樣方法處理。

1.3 結(jié)果與隨訪 本組96例手術(shù)均順利完成，但有3例術(shù)后發(fā)生感染性休克，沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥。病人從入院至手術(shù)平均時(shí)間3.7h，手術(shù)時(shí)間10～45min (平均25min)，術(shù)后24h內(nèi)尿量均明顯增加，進(jìn)入多尿期，21例3d內(nèi)血肌酐降至正常者，36例1周內(nèi)降至正常者，余39例在2周內(nèi)降至正常。65例殘留結(jié)石者均于二期再次行輸尿管鏡或開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)后未再發(fā)現(xiàn)有較大結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪半年病情無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

上尿路急性梗阻(包括孤立腎上尿路梗阻)所致的急性腎后性腎功能衰竭，是泌尿外科急癥中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，能造成腎功能的急劇惡化，病死率約60%【1】。一旦上尿路發(fā)生急性完全梗阻，則腎功能急劇下降，全身病理、生理改變更為突出，梗阻將誘發(fā)并加重感染的發(fā)生。此外，急性梗阻造成的腎內(nèi)高壓極易使腎內(nèi)感染擴(kuò)散，導(dǎo)致膿毒血癥和敗血癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡。本病的預(yù)后主要與梗阻時(shí)間、梗阻側(cè)腎臟的原有功能狀況及治療情況有關(guān)。資料表明，急性梗阻36h解除者,腎小球和腎小管功能可望全部恢復(fù)；梗阻2周以上解除者,45 %～50 %可恢復(fù)；梗阻3～4周解除者,僅15 %～30 %可恢復(fù)【2】。所以對(duì)急性上尿路梗阻無(wú)尿的患者應(yīng)盡可能早診斷、早治療，以避免腎功能發(fā)生不可逆損害【3】。

急性上尿路梗阻無(wú)尿的診斷要及時(shí)、準(zhǔn)確，可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行初步判斷：①24 h內(nèi)尿量少于400 mL，伴有一側(cè)或雙側(cè)腰痛，全身浮腫等；②既往是否有上尿路梗阻或腎臟疾病史；③必要的檢查，如腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)可幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度，而腹部平片和泌尿系B超可初步明確梗阻的部位和原因。上尿路急性梗阻可能與輸尿管的三個(gè)生理性狹窄及可能存在的病理性狹窄有關(guān)，如雙側(cè)梗阻或一側(cè)梗阻伴對(duì)側(cè)腎功能喪失，則可引起急性無(wú)尿或少尿。治療原則應(yīng)及時(shí)解除梗阻，恢復(fù)尿流，保護(hù)腎功。輸尿管結(jié)石致急性上尿路梗阻性無(wú)尿處理方法較多，各有利弊。經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流具有簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但可能因輸尿管結(jié)石梗阻完全或輸尿管扭曲嚴(yán)重，常易致插管失敗【4】。 因?yàn)榧毙怨Ｗ钑r(shí)間較短、腎積水較輕、腎皮質(zhì)較厚，經(jīng)皮腎穿刺引流可能引發(fā)大出血或者穿刺不成功，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床較少使用【5】。而應(yīng)用輸尿管鏡則可在直視下采用氣壓彈道碎石或鈥激光擊碎結(jié)石，使導(dǎo)絲能通過(guò)梗阻段輸尿管進(jìn)入腎盂，從而成功放置輸尿管導(dǎo)管或雙J管引流尿液，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，可有效避免膀胱鏡和經(jīng)皮腎穿刺引流的不足。近年來(lái)，輸尿管鏡檢術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)最推崇的處理結(jié)石引起尿路梗阻的首選方法【6,7】。

結(jié)合本文96例患者的診治，筆者體會(huì)如下：①入鏡。輸尿管鏡順利置入輸尿管是插管和碎石成功的前提。應(yīng)在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將輸尿管鏡緩慢、輕柔地插入輸尿管開(kāi)口，后立即調(diào)低灌注水壓沿管腔緩慢進(jìn)鏡。在進(jìn)鏡過(guò)程中，觀察輸尿管腔內(nèi)有無(wú)狹窄、結(jié)石和腫瘤等，輸尿管黏膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍等表現(xiàn)，如術(shù)野不清切勿盲目進(jìn)鏡。②低壓。內(nèi)鏡手術(shù)以生理鹽水為媒介，術(shù)中低壓灌注值得重視。其不但可以減少結(jié)石移位，而且可以降低腎盂內(nèi)壓，預(yù)防腎盂腎盞尿液返流、膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生，同時(shí)還能減少腎臟損傷的發(fā)生幾率。術(shù)中以保證視野能夠看清即可。此外對(duì)于感染性結(jié)石或腎積膿患者，持續(xù)的高壓灌注可因尿液返流而將細(xì)菌及其毒素帶入血液，從而導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥、甚至感染性休克的發(fā)生。本組就有3例術(shù)后發(fā)生感染性休克，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，分析其原因可能與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及灌注水壓過(guò)大有關(guān)。因此，對(duì)采用輸尿管鏡手術(shù)的患者，術(shù)中應(yīng)盡可能低壓灌注并盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以避免類(lèi)似并發(fā)癥的發(fā)生。③置管引流。即留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管引流尿液，以減輕腎盂內(nèi)壓，防止輸尿管狹窄。治療的首要目的是盡快解除梗阻、引流腎臟尿液。對(duì)于體積較小的輸尿管結(jié)石，在保證安全的前提下，盡可能采用氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎取出，但反復(fù)進(jìn)出鏡也有可能增加輸尿管的損傷【8】，因此對(duì)較小的結(jié)石不必一一取出。對(duì)于較大的輸尿管結(jié)石，不必要求一次取凈碎石而無(wú)限延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，特別是當(dāng)合并尿路感染、腎積膿或患者一般情況較差、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，成功留置雙J管或輸尿管導(dǎo)管是手術(shù)的關(guān)鍵，殘留的碎石可待術(shù)后感染控制和(或)腎功能好轉(zhuǎn)后二期處理。如結(jié)石梗阻部位的輸尿管壁炎癥、充血、水腫明顯、肉芽組織有明顯出血，術(shù)野不清，或因輸尿管扭曲嚴(yán)重、發(fā)生黏膜下假道、管壁損傷等情況， 應(yīng)果斷放棄插鏡，改開(kāi)放手術(shù)取石或腎造瘺，決不能盲目進(jìn)鏡，以免造成輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，對(duì)于結(jié)石致急性上尿路梗阻無(wú)尿的患者，應(yīng)盡早明確診斷并盡快處理。首先要準(zhǔn)確、迅速地判斷梗阻原因、梗阻部位和程度，并根據(jù)患者的病情選擇最適合的急診處理方式。治療應(yīng)盡快解除梗阻、引流腎臟尿液，達(dá)到保護(hù)腎功能為目的。同時(shí)，還應(yīng)注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡,警惕高鉀血癥可能引起的心臟意外,并積極預(yù)防感染,對(duì)于一般情況較差、不能耐受手術(shù)、尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥、酸中毒、水中毒的患者，應(yīng)先行血液透析，待病情改善后再考慮手術(shù)治療。而從本組資料可見(jiàn)對(duì)結(jié)石致急性上尿路梗阻無(wú)尿的患者采用輸尿管鏡下碎石、插管引流具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并能有效保護(hù)腎功能，不失為處理該類(lèi)急癥的一種有效方法。

【1】 王海燕.腎臟病學(xué)【M】.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社， 2001.1658.

【2】 吳階平.實(shí)用泌尿外科學(xué)【M】.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991.110-112.

【3】 吳階平.泌尿外科【M】.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 1993.274-280.

【4】 Deliveliotis C，Picramenos D，Alexopoulou K，et al.One-session，bilateral ureteroscopy：is it safe in selected patients【J】.IntUrolNephrol，1996，28(4):481-484．

【5】 Hamida W，Hidoussi A，Jaidane M，et al.One-stage bilateral rigid ureteroscopy【J】.ProgUrol，2008，18 (9):580-585．

【6】 Whitfield,H N.The management of uretericstones.Part Ⅱ:therapy【J】.BJU Int,1999,84(8):916-921.

【7】 Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi【J】.UrolClin North Am,2000,27(4):623-631.

【8】 朱江，凌桂明.腔內(nèi)彈道碎石結(jié)合輸尿管鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石【J】.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，26 (3)：229-230.

羅旭，男，教授，研究方向：膀胱腫瘤，E-mail:lx@zmc.edu.cn。

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B

1000-2715(2012)05-0426-03

【收稿2012-08-26；修回2012-09-12】

(編輯：王福軍)