孔德朋

山東省曲阜市中醫(yī)院泌尿外科，山東曲阜 273100

睪丸扭轉(zhuǎn)也稱睪丸精索扭轉(zhuǎn)，分為鞘膜外型和鞘膜內(nèi)型。前者較罕見(jiàn)，多為新生兒或1歲以內(nèi)的嬰兒發(fā)病。后者多見(jiàn)，好發(fā)于青春期，也可見(jiàn)于青壯年，原因系由睪丸鞘膜、系膜及附睪的解剖異常引發(fā)，也可由隱睪、運(yùn)動(dòng)或外傷等原因而引起。臨床以陰囊包塊、腫物為主要表現(xiàn)，因存在相似臨床表現(xiàn)的疾病較多，故在診斷上易發(fā)生誤診。本研究1998年6月～2010年7月所遇到的睪丸扭轉(zhuǎn)被誤診為其他幾種主要疾病的情況作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本資料列舉誤診患者30例，年齡2個(gè)月～58歲，平均發(fā)病年齡（17.5±0.7）歲，絕大多數(shù)為20歲以下，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院或同級(jí)醫(yī)院誤診20余例。

1.2 臨床表現(xiàn)及特征

主要臨床表現(xiàn)為陰囊包塊和進(jìn)行性加重的疼痛，其中伴發(fā)熱10例，表現(xiàn)陰囊包塊，偶或不伴疼痛3例，陰囊包塊伴有腹脹、腹痛2例，以右側(cè)腹股溝、右下腹痛為主要表現(xiàn)的1例，陰囊部腫大、疼痛，曾有腎結(jié)核病史1例，誤診為睪丸附件扭轉(zhuǎn)1例。

1.3 輔助檢查

所有患者均做尿、血常規(guī)、胸腹透、心電圖檢查，有26例在筆者所在醫(yī)院或外院做了陰囊彩超檢查，2例行EPS常規(guī)檢查。結(jié)果顯示：血WBC升高者10例，其中中粒升高者5例，尿RT中WBC0-5/HP者4例，EPS常規(guī)檢查WBC升高者2例，胸腹透1例有陳舊型肺結(jié)核，陰囊彩超中表現(xiàn)血流減少或明顯減少者21例。

1.4 誤診情況

誤診為急性附睪、睪丸炎者13例，睪丸膿腫1例，誤診為睪丸外傷1例，誤診為附睪部結(jié)核者1例，誤診為睪丸鞘膜積液者7例，誤診為急性闌尾炎者1例，誤診為嵌頓疝者1例，誤診為睪丸腫瘤者2例，誤診為睪丸附件扭轉(zhuǎn)2例，誤診為輸尿管結(jié)石1例。

2 討論

2.1 誤診為急性睪丸、附睪的炎癥

本資料共有14例患者被誤診，其中13例被誤診為急性睪丸-附睪炎，而其中1例為病毒性腮腺炎后睪丸炎，另1例則為睪丸膿腫。急性睪丸-附睪炎多發(fā)生于青壯年，是陰囊內(nèi)常見(jiàn)的疾病，表現(xiàn)為陰囊包塊與疼痛，發(fā)病急，陰囊脹痛，立位時(shí)疼痛加重，進(jìn)行性加重，伴有發(fā)熱，Prehn's征（-）。當(dāng)該病發(fā)展到一定程度時(shí)，患側(cè)睪丸受累腫大，當(dāng)腫大的附睪與睪丸界限不清，陰囊水腫、發(fā)紅時(shí)不易與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別。急性睪丸炎也可有流行性腮腺炎病毒引發(fā)，為特異性睪丸炎，青少年多見(jiàn)。本資料誤診原因歸納為：（1）沒(méi)重視睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病年齡組，睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于青少年，而急性睪丸-附睪炎多發(fā)生于青壯年乃至各個(gè)年齡組。（2）忽視體檢，睪丸扭轉(zhuǎn)者睪丸、附睪上抬、異位、Prehn's（+），對(duì)側(cè)睪丸、附睪活動(dòng)度大；而睪丸、附睪炎則無(wú)此體征。（3）必要的、能起鑒別作用的Doppler超聲或和核素掃描未做（可因醫(yī)療條件有限而致）。彩超的檢查對(duì)兩者的鑒別有重要意義。睪丸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為血流減少或消失，而睪丸、附睪炎則表現(xiàn)為血流增多表現(xiàn)[1]。

2.2 誤診為睪丸腫瘤

睪丸腫瘤多發(fā)于15～45歲年齡組，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為睪丸腫大及沉重感。檢查可見(jiàn)陰囊膨大、下垂，睪丸質(zhì)地硬或軟硬不一的結(jié)節(jié)感。約有10%的睪丸腫瘤患者可有突然地疼痛感，系因瘤內(nèi)出血或血管栓塞而致[2]。臨床特征為突然發(fā)生的患側(cè)睪丸腫大，持續(xù)脹痛，患側(cè)陰囊紅腫等。本資料有2例睪丸扭轉(zhuǎn)被誤診為該病，其中1例為：男，40歲，因左側(cè)睪丸部腫塊并疼痛到外院就診，行B超檢查后，按“睪丸腫瘤并發(fā)囊內(nèi)出血”建議手術(shù)切除術(shù)。后因患者等不放心而轉(zhuǎn)到筆者所在醫(yī)院就診，查見(jiàn)：患睪側(cè)上抬不明顯，腫脹較重，Prehn's（+），彩超示睪丸腫瘤血供極少量，考慮診為“睪丸扭轉(zhuǎn)”，給予探查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)精索扭轉(zhuǎn)發(fā)生270°扭轉(zhuǎn)，幸好處理及時(shí)，復(fù)位后固定，治愈出院。睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸扭轉(zhuǎn)兩者鑒別點(diǎn)有：（1）睪丸腫瘤發(fā)病年齡在15～45歲間，表現(xiàn)為睪丸的無(wú)痛性腫塊，小部分可以伴有突發(fā)疼痛；（2）患睪下垂，呈實(shí)性、質(zhì)硬，或者患睪內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)；（3）彩超示睪丸腫瘤血供豐富，或者病灶區(qū)血管走形不規(guī)則或呈樹(shù)枝狀分布，部分瘤體周圍可見(jiàn)液性暗區(qū)分布[3]。睪丸扭轉(zhuǎn)在扭轉(zhuǎn)度數(shù)少的時(shí)候可以見(jiàn)到少量血流表現(xiàn)。

2.3 誤診為睪丸鞘膜積液

睪丸鞘膜積液以陰囊包塊為主要臨床表現(xiàn)，有先天性因素所致，也有因外傷、感染等原因出現(xiàn)。查體可見(jiàn)陰囊包塊，呈橢圓形囊性腫物，透光試驗(yàn)（+），當(dāng)合并疼痛癥狀時(shí)，準(zhǔn)確診斷較困難，易與睪丸扭轉(zhuǎn)混淆。本資料有7例睪丸扭轉(zhuǎn)被誤診為鞘膜積液，其中有6例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)。分析其中誤診可能原因有：（1）縣市級(jí)以下醫(yī)院缺乏相應(yīng)?？漆t(yī)師，對(duì)該病了解不足，查體不細(xì)，不能分辨睪丸扭轉(zhuǎn)的典型特點(diǎn)；（2）缺乏或者沒(méi)能注重利用彩超等輔助檢查，了解包塊血流的變化，主觀臆測(cè)，延誤診療。

2.4 誤診為嵌頓疝

本資料有1例小兒患者以劇烈哭鬧，腹股溝區(qū)及陰囊部包塊就診，門診以“嵌頓疝”收住院，入院后給予仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)該患者無(wú)腹脹，陰囊膨大、上抬，且有明顯紅腫，壓痛也較明顯，陰囊內(nèi)情況睪丸、附睪觸診不清，追問(wèn)病史無(wú)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊史，陰囊彩超示血流量明顯減少，在病房疑診為“睪丸扭轉(zhuǎn)”而行急癥探查，證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)，經(jīng)手術(shù)復(fù)位固定治療而治愈。誤診原因：先入為主，以為小兒腹股溝陰囊部疼痛，并有包塊，即為“嵌頓疝”，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)等陰囊疾病了解不足，視野局限，缺乏相應(yīng)體格檢查。值得注意的是“嵌頓疝”發(fā)生時(shí)可壓迫內(nèi)環(huán)口等處致供應(yīng)睪丸血管受壓，導(dǎo)致睪丸無(wú)血流超聲表現(xiàn)[4]，容易與睪丸扭轉(zhuǎn)混淆。

2.5 誤診為睪丸外傷

睪丸損傷臨床特征均有明確的暴力外傷史，劇烈的疼痛伴有惡心、嘔吐，部分可有疼痛性休克，可見(jiàn)陰囊腫大，皮膚瘀紫，觸痛劇烈。鑒于這些相識(shí)的臨床特點(diǎn)，該病與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別起來(lái)，易發(fā)生混淆。應(yīng)注意以下幾個(gè)鑒別點(diǎn)：（1）睪丸外傷有明確的外傷史，而睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于清晨或起床后。（2）睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于左側(cè)，而外傷則雙側(cè)可能性均等。（3）睪丸扭轉(zhuǎn)體征為睪丸上抬、移位，Prehn's（+），后期可有陰囊部腫大，外傷的陰囊彌漫水腫，青紫，睪丸觸診不清，或碎裂。（4）超聲檢查提示睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)睪丸形態(tài)正常，血供減少或消失，睪丸損傷時(shí)可表現(xiàn)為睪丸形態(tài)不規(guī)，局部結(jié)構(gòu)紊亂，睪丸血流稀少。

2.6 誤診為闌尾炎

本資料有1例睪丸扭轉(zhuǎn)患者表現(xiàn)為急性右下腹痛就診，查體：右下腹壓痛，反跳痛，血WBC及中性粒細(xì)胞分類無(wú)明顯升高，右下腹B超檢查未見(jiàn)異常，按“闌尾炎”在院外診所抗生素等治療無(wú)效，最終轉(zhuǎn)診筆者所在醫(yī)院，經(jīng)詳細(xì)了解病史后，查體發(fā)現(xiàn)右陰囊膨大、上抬移位，陰囊彩超檢查右側(cè)血流銳減，診斷“睪丸扭轉(zhuǎn)”而給予手術(shù)治療治愈。誤診原因：當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)后疼痛可能將沿腹股溝區(qū)放射至右下腹區(qū)域，引起的右下腹痛感甚至超過(guò)陰囊部位的疼痛[5]，就診時(shí)缺乏對(duì)患者情況的全面了解，只是依靠片面的體征及癥狀，忽略了一些重要的體格檢查，全面分析不夠，視野局限，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致誤診。

2.7 誤診為睪丸附件扭轉(zhuǎn)

睪丸附件發(fā)生年齡組集中于10～13歲，以陰囊急性腫痛為主要表現(xiàn)，當(dāng)患側(cè)陰囊紅腫、觸痛顯著時(shí)，易與睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生混淆。與睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別點(diǎn)：（1）該病陰囊的腫大、上抬移位不明顯，陰囊內(nèi)睪丸、附睪解剖位置可正常，于睪丸上部可觸及結(jié)節(jié)性孤立腫物，壓痛；（2）睪丸扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)為睪丸血流下降或消失，以及患側(cè)陰囊上方高回聲團(tuán)塊，其內(nèi)無(wú)血流信號(hào)而睪丸附件扭轉(zhuǎn)則表現(xiàn)為睪丸與附睪間不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，睪丸、附睪內(nèi)血運(yùn)輕度增多，且就扭轉(zhuǎn)團(tuán)塊來(lái)講，睪丸扭轉(zhuǎn)的團(tuán)塊要比睪丸附件扭轉(zhuǎn)的團(tuán)塊大的多。

2.8 誤診為睪丸、附睪結(jié)核

本資料有1例患者以急性陰囊腫痛，發(fā)熱來(lái)診，體檢發(fā)現(xiàn)陰囊腫大，睪丸、附睪分界不清。胸片顯示，左肺鈣化灶，血RT示W(wǎng)BC升高，中粒分類稍高，詢問(wèn)病史5年內(nèi)曾有肺結(jié)核史，查ESR為25 mm/L，遂以“陰囊包塊、附睪結(jié)核”收入院，給予進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪異位并上抬，彩超顯示睪丸血流銳減，診為睪丸扭轉(zhuǎn)，并立即試行手法復(fù)位成功。誤診原因：（1）太過(guò)依賴既往“肺結(jié)核”病史，先入為主。缺乏了解病史。睪丸、附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，疼痛不顯，病程較久，其中個(gè)別患者急性起病，陰囊迅速增大[6]，而睪丸扭轉(zhuǎn)均起病迅速。（2）結(jié)核陰囊腫大可形成寒性膿腫，竇道形成，而睪丸扭轉(zhuǎn)形成的膿腫則無(wú)此體征。（3）超聲方面結(jié)核性包快表現(xiàn)為回聲極不均勻，高低回升混雜分布，血流信號(hào)少，而睪丸扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)為血流消失。

2.9 誤診為輸尿管結(jié)石

本資料誤診1例患者為：男，30歲，因夜間突發(fā)左側(cè)陰囊及下腹部疼痛，急來(lái)院就診，急診醫(yī)師于夜間在缺乏輔助檢查的情況下，憑借“突然發(fā)作的疼痛”而按“輸尿管結(jié)石”給予處理。約6 h后，因疼痛無(wú)緩解，請(qǐng)筆者所在科室醫(yī)師會(huì)診，查體見(jiàn)患側(cè)陰囊腫大明顯，上抬移位，睪丸、附睪界限不明，Prehn's（+），彩超顯示陰囊血流消失。確診為“睪丸扭轉(zhuǎn)”而立即給予手術(shù)處理。見(jiàn)患側(cè)睪丸、附睪腫脹，色暗紅，精索有360°扭轉(zhuǎn)，復(fù)位后，局部熱敷，見(jiàn)顏色回轉(zhuǎn)，給予保留睪丸、附睪，給予固定妥善。本例誤診原因經(jīng)驗(yàn)主義，查體不仔細(xì)，專業(yè)知識(shí)缺乏，超聲等輔助檢查欠缺。

3 結(jié)論

綜上所述，主診醫(yī)師除應(yīng)對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)要牢固掌握，還應(yīng)了解并掌握一些相關(guān)、相似疾病的流行病學(xué)及病因、發(fā)展、特有的臨床癥狀等。有的患者往往就診的醫(yī)院、醫(yī)生較多，就診的醫(yī)生并非?？漆t(yī)生或者醫(yī)生在對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)及一些相似疾病的認(rèn)識(shí)上存在差別。故在接診該類患者時(shí)要本著嚴(yán)肅的工作態(tài)度，排除干擾，仔細(xì)采集病史，全面查體，充分利用B超等輔助檢查項(xiàng)目對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)及一些相似疾病的特異性表現(xiàn)，綜合分析，做出準(zhǔn)確的診斷，防止或盡量減少誤診發(fā)生。另外既要認(rèn)識(shí)到超聲診斷在該病診斷和鑒別中的重要價(jià)值，又要注意超聲診斷也可因不同的檢查技師，不同的檢查時(shí)機(jī)而出現(xiàn)有差別的檢查結(jié)果。

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