柳翠萍 史寶艷

12例主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕治療的觀察與護(hù)理

柳翠萍①史寶艷①

目的：探討Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕治療患者的觀察與護(hù)理。方法：術(shù)前加強(qiáng)疼痛觀察與護(hù)理、血壓脈搏監(jiān)測(cè)，做好心理護(hù)理和生活護(hù)理；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、患肢血運(yùn)，完善健康教育和出院指導(dǎo)。結(jié)果：患者無(wú)一例并發(fā)癥，全部康復(fù)出院。結(jié)論：細(xì)致的病情觀察、耐心的心理護(hù)理和周到的生活護(hù)理、良好的血壓控制是患者順利康復(fù)的有力措施。

主動(dòng)脈夾層； 腔內(nèi)隔絕治療； 觀察； 護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是指血液通過(guò)主動(dòng)脈裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成動(dòng)脈壁的分離，是常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病之一，男女發(fā)病率之比為2～5：1，年發(fā)病率為5/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)。主動(dòng)脈夾層一旦破裂出血極為兇險(xiǎn)，若不及時(shí)診治死亡率極高。主動(dòng)脈夾層的確診主要依靠獲得完整的病史和血管造影檢查(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。Stanford B型主動(dòng)脈夾層最有效的治療措施是腔內(nèi)隔絕治療[1]。

1 一般資料

本院自2010年5月以來(lái)收治Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者12例，其中男9例，女3例，年齡48～80歲之間，急診入院10例，外院轉(zhuǎn)入2例。患者均有高血壓病史，未經(jīng)正規(guī)治療。入院時(shí)收縮壓最高達(dá)到205 mm Hg。經(jīng)血管造影(CTA)或磁共振血管造影檢查證實(shí)為Stanford B型?？刂蒲獕?，病情穩(wěn)定后，通過(guò)腔內(nèi)隔絕治療，及術(shù)前術(shù)后耐心的心理護(hù)理、細(xì)致的病情觀察與周到的生活護(hù)理、良好的血壓控制措施，除1例轉(zhuǎn)院外，其余全部康復(fù)出院，無(wú)一例并發(fā)癥。

2 病情觀察

2.1 疼痛的觀察與護(hù)理 典型的急性主動(dòng)脈夾層患者，往往發(fā)生在60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)的胸背部劇痛史。劇烈疼痛常為首發(fā)癥狀，往往為難以忍受的搏動(dòng)樣、撕裂樣疼痛，疼痛部位在前胸或胸背部及后腰部，也可隨夾層分離的方向放射至腹部或下肢。劇烈的難以忍受的疼痛可刺激機(jī)體引起血壓增高，甚至出現(xiàn)休克癥狀，而休克時(shí)血壓不降反升，和休克呈不平行關(guān)系。通常收縮壓控制在100 mm Hg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4～6 h重復(fù)一次。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；若疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢(shì)。血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑后觀察疼痛是否改善。根據(jù)疼痛的部位，結(jié)合輔助檢查，可判斷主動(dòng)脈夾層的位置。并囑患者絕對(duì)臥床，疼痛時(shí)不要在床上翻滾或拍打，勿按壓疼痛部位，防止血腫向動(dòng)脈壁外膜破裂而引起大出血。

2.2 血壓與脈搏的觀察 90%以上的患者都伴有高血壓病史，且血壓難以控制。及早控制血壓，減少主動(dòng)脈內(nèi)壓力是控制夾層繼續(xù)擴(kuò)展最有效的措施。因?yàn)閴毫υ酱?，中層滋養(yǎng)血管越容易出現(xiàn)痙攣、缺血，甚至壞死而引起大出血[2]。β受體阻滯劑是主動(dòng)脈夾層急性期最常用的降壓藥物。該藥物可減弱左心室收縮力、降低心率，減輕血流對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊。如果單用該類藥物血壓控制不理想可加用血管擴(kuò)張劑，最常用的是硝普鈉。硝普鈉單用會(huì)增強(qiáng)左心室收縮力，因此，最好和β受體阻滯劑合用。使用硝普鈉降壓以靜脈泵入最有效和常用。以12.5～25 μg/min開(kāi)始，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量，將血壓維持在90～120/60～80 mm Hg較為理想。降壓過(guò)程中須嚴(yán)密觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止其擴(kuò)展的臨床指征。硝普鈉是血管平滑肌松弛劑，停藥5 min后血壓即回升到原水平，應(yīng)用硝普鈉過(guò)程中不得隨意終止，更換藥物要迅速、準(zhǔn)確。大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)注意有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、房顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)[1]。本科1例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，經(jīng)減量及加用口服降壓藥物，癥狀緩解。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、節(jié)律、脈搏、呼吸等變化，如測(cè)得雙上肢血壓不一，脈搏搏動(dòng)兩側(cè)不等，血壓偏低側(cè)脈搏減弱，此征象可為早期診斷提供依據(jù)。

2.3 泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀察 主動(dòng)脈夾層向遠(yuǎn)段發(fā)展，可延及腹主動(dòng)脈下端，累及腸系膜上動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，引起器官供血不足和缺血癥狀。若累及腎動(dòng)脈，可引起腎供血不足甚至腎梗死。所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化，注意尿量、顏色、性狀的改變，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察患者有無(wú)腰部疼痛的癥狀，防止急性腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。若累及腸系膜上動(dòng)脈可引起腸壁血運(yùn)障礙，出現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。因此要注意觀察患者腹痛變化及腹部體征的改變，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、嘔血、便血等腸麻痹腸壞死的癥狀及腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.4 周圍血管的觀察 主動(dòng)脈夾層可以阻礙血流通過(guò)血管腔造成相應(yīng)動(dòng)脈血流灌注不足。因此要經(jīng)常檢查四肢皮膚的顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)及活動(dòng)情況，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或者消失，雙側(cè)是否對(duì)稱，并監(jiān)測(cè)對(duì)比四肢血壓的變化，兩側(cè)肢體血壓有無(wú)明顯差異。如果夾層動(dòng)脈分離至腹主動(dòng)脈處，波及髂、股動(dòng)脈則會(huì)引起下肢急性缺血，使足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，立即行急診手術(shù)[4]。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于該病起病突然，患者缺乏心理準(zhǔn)備，在加上缺乏對(duì)疾病的了解及高昂的治療費(fèi)用，患者都存在不同程度的焦慮恐懼，特別是當(dāng)了解到病情危重、危險(xiǎn)性較大后，患者會(huì)極為恐懼。這種緊張情緒可使心率加快血壓升高，影響對(duì)疾病的治療。因此護(hù)理人員應(yīng)積極采取多種方式控制各種不良刺激對(duì)患者的影響，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)給患者提供情感支持，淡化患者對(duì)預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理。向患者講解近年來(lái)隨著外科新技術(shù)的不斷發(fā)展，此病是可防可治的，并介紹一些手術(shù)成功的案例，及本科專家的業(yè)務(wù)水平，使患者解除緊張和疑慮。變被動(dòng)接受治療、護(hù)理為主動(dòng)接受治療和護(hù)理。

3.2 生活護(hù)理 急性期患者應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、持續(xù)導(dǎo)尿，給予氣墊床，囑絕對(duì)臥床休息，禁止翻身，一切生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。并給予禁飲食，病情穩(wěn)定后，可逐漸由流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽、低脂清淡易消化富含粗纖維的飲食，多食蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，以防大便干燥，避免咳嗽、屏氣等使腹壓增加的動(dòng)作。做好口腔、會(huì)陰、皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及泌尿系感染的發(fā)生[5]。

3.3 介入術(shù)前護(hù)理 術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、腎功能，查生化、血型、血分析、血凝常規(guī)，備皮、做碘試敏，備好術(shù)中用藥。術(shù)前晚八點(diǎn)開(kāi)始禁食，晚12時(shí)開(kāi)始禁水，并給予鎮(zhèn)靜劑，保證充分睡眠。術(shù)晨給予置尿管。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿。囑術(shù)前兩周開(kāi)始戒煙、酒，以防呼吸道分泌物增多。

3.4 介入術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者平臥24 h，穿刺部位制動(dòng)6～8 h。進(jìn)行24 h全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，持續(xù)導(dǎo)尿。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、血氧飽和度及24 h出入量。每30 分鐘測(cè)心率、脈搏、血壓1次，并做好記錄，保持血壓平穩(wěn)。若患者術(shù)后血壓仍持續(xù)偏高，可遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用硝普鈉靜脈泵入。根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物，防止血壓波動(dòng)過(guò)大。使血壓控制在90～120/60～80 mm Hg，血壓穩(wěn)定后改用口服降壓藥。還應(yīng)注意觀察患者面色、表情，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；下肢皮溫、顏色、肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，穿刺口處有無(wú)出血、血腫情況。24 h內(nèi)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處滲血較多，可給予1 kg砂袋壓迫。給予清淡易消化富含纖維素的飲食，避免腹脹、便秘和尿潴留的發(fā)生，保持尿路通暢，以免引起腹壓增加。術(shù)后72 h可下床活動(dòng)，但仍應(yīng)注意避免腹壓增加的動(dòng)作，如咳嗽、便秘、排尿困難等[6]。

4 出院指導(dǎo)

主動(dòng)脈夾層病情進(jìn)展快，誤診率病死率高，是臨床少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥[4]。雖經(jīng)腔內(nèi)隔絕治療使病情穩(wěn)定，但如果不除去致病因素還可復(fù)發(fā)。所以對(duì)于病情穩(wěn)定，即將出院的患者，應(yīng)予以醫(yī)學(xué)保健知識(shí)指導(dǎo)，使其摒棄誘發(fā)本病的不良生活方式。飲食以低鹽、清淡、低膽固醇、低動(dòng)物脂肪為宜。適當(dāng)限制體力活動(dòng)，避免過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持平和心態(tài)。禁止吸煙與飲酒，控制體重。教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏和血壓，定時(shí)測(cè)量，每日兩次，保持血壓穩(wěn)定。囑其出院后，堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，說(shuō)明堅(jiān)持服藥的重要性及隨意停藥的危險(xiǎn)性。長(zhǎng)期服用華法令應(yīng)囑患者注意觀察有無(wú)鼻黏膜、牙齦出血，皮膚淤斑，并注意觀察小便有無(wú)血尿。一旦出現(xiàn)上述情況，立即停藥來(lái)院就診，按時(shí)復(fù)查血凝常規(guī)。定期來(lái)院復(fù)查。術(shù)后3、6、12個(gè)月，以后每年間隔復(fù)查1次。

5 結(jié)果

通過(guò)嚴(yán)密的病情觀察，系統(tǒng)的血壓控制，精心的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，12例患者中除1例不滿意住院環(huán)境轉(zhuǎn)院外，其余患者經(jīng)過(guò)腔內(nèi)隔絕治療后均順利康復(fù)出院，無(wú)一例并發(fā)癥。

6 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層是臨床極危重癥之一，急性期病死率高，及時(shí)急救和護(hù)理，可提高生存率。在對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的救治中，及時(shí)有效地控制血壓，細(xì)致的病情觀察，及早診斷，是提高搶救成功的關(guān)鍵；有效的心理護(hù)理與周到的生活護(hù)理是患者康復(fù)的保證。完善的健康教育和出院指導(dǎo)，是降低危險(xiǎn)因素、減少和防止疾病復(fù)發(fā)的有力措施。

[1] 景在平，馮翔.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(11)：909-912.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·心血管外科分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:133-139.

[3] 張廣仔，杜日映.心血管病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：722-726.

[4] 封華，丁海燕.10例主動(dòng)脈夾層病支架植入術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(8)：608-610.

[5] 龔佑紅.主動(dòng)脈夾層患者保守治療的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(1)：126-127.

[6] 黃聞玲.主動(dòng)脈夾層患者的觀察與護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(20)：68-69.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.038

①山東省煙臺(tái)山醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264000

柳翠萍

2012-06-11) (本文編輯：車艷)