黃天臣

全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器在低位直腸癌保肛中的效果分析

黃天臣

目的探討全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器在低位直腸癌保肛中的效果。方法采用全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器保肛治療83例低位直腸癌患者。結(jié)果全組病例無手術(shù)死亡。83例保肛手術(shù)中，其中吻合口漏2例，吻合口狹窄2例，吻合口出血1例。治療前患者血白蛋白(26.7±11.3)g/L，6月隨訪時為(37.9±12.4)g/L，有明顯的差異(P＜0.05)。結(jié)論全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器保肛治療低位直腸癌效果可靠。

直腸癌;全直腸系膜切除;雙吻合器

低位直腸癌現(xiàn)代外科治療不光要求根治性切除，還要求盡可能保存肛門功能，這樣才能提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。低位直腸癌的手術(shù)臨床出現(xiàn)過許多，但TME成為目前治療低位直腸癌標準的手術(shù)方式［1］。而為幫助外科醫(yī)生順利完成以往手法操作難以完成的低位結(jié)直腸合術(shù)，雙吻合器作為一種先進的手術(shù)器械誕生。我們自2007年3月采用全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器用于低位直腸癌保肛治療中，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2011年8月我科收治的低位直腸癌患者83例，其中男24例，女59例;年齡26～87歲，平均年齡54.7歲;病史3個月～2.2年，平均5個月。腫瘤下緣距齒狀線3～4 cm 8例，4～5 cm 21例，5～8 cm 54例。侵及直腸周經(jīng)病變1/4周以下25例，1/4～1/2周40例，1/2～1周18例。大體腫瘤類型：浸潤型17例，潰瘍型37例，腫塊型39例。病理類型：乳頭狀腺癌33例，管狀腺癌42例，黏液腺癌5例及印戒細胞癌3例。分化程度分類：高分化39例，中分化37例及低分化7例。Dukes分期：A期27例，B期40例，C期l6例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采取膀胱截石位，頭低腳高位，下腹正中切口繞臍，常規(guī)消毒鋪巾，按序切開兩側(cè)的側(cè)腹膜，清掃腹主動脈旁的脂肪結(jié)締組織以及淋巴結(jié)，然后在腸系膜下動脈底處結(jié)扎切斷，雙重結(jié)扎近端，必要時進行縫扎。直腸后間隙仔細分離直達尾骨尖水平，切除直腸系膜全部。直腸前壁銳性分離，注意保護周圍神經(jīng)。在分辨清輸尿管和腹壁下神經(jīng)的情況下，兩側(cè)直腸側(cè)韌帶被分離、結(jié)扎、離斷。插入膠管用碘伏液至肛門沖洗液500～1000 ml后，為避免脫落癌細胞吻合口種植，再用0.5%5-FU沖洗。在曲線形吻合器的鱷嘴跨過直腸的擬切除后，對合擊發(fā)吻合器，切斷直腸，注意緊貼吻合器。上一把荷包吻合器在乙狀結(jié)腸擬切除部位，穿入縫線，切斷降結(jié)腸緊貼荷包縫合器，移去標本。并檢查直腸斷端閉合質(zhì)量。用碘伏灌洗遠端直腸，擴張肛門，插入根據(jù)直腸直徑選擇適當直徑的吻合器至直腸肓端，穿出尖部在直腸盲端中央，錐形頭拔出，對合吻合器的中心桿與底針座，將結(jié)腸系膜朝下，檢查近端的結(jié)腸及系膜有無扭轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)尾部的調(diào)節(jié)螺桿至指示處，保護好膀胱、前列腺、陰道壁等，結(jié)、直腸之間不能夾入任何組織，打開保險并擊發(fā)吻合器，完成結(jié)、直腸吻合，輕輕旋轉(zhuǎn)吻合器的器身，無阻力，說明吻合成功，反向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，退出吻合器，檢查吻合口端的兩圈組織是否完整。盆腔內(nèi)倒人生理鹽水，吻合口方腸管用腸鉗夾閉，經(jīng)肛門注入空氣，吻合滿意為盆腔內(nèi)生理鹽水不冒氣泡，否則可能存在吻合不良，可經(jīng)肛門肛鏡直視下，用2個零可吸收線對吻合口間斷縫合加固。

1.3 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，均數(shù)±標準差表示，兩組有顯著性差異為P＜0.05)。

2 結(jié)果

全組病例無手術(shù)死亡。83例保肛手術(shù)中，其中吻合口漏2例。1例發(fā)生于術(shù)后6 d，經(jīng)禁食、營養(yǎng)支持、局部沖洗引流、抗菌，在2周內(nèi)治愈，1例發(fā)生于術(shù)后3 d，因術(shù)前伴有不完全腸梗阻，腸壁水腫、漏液較多并有腹膜炎、腸內(nèi)容物多，行乙狀結(jié)腸造口后治愈。吻合口狹窄2例，經(jīng)定期擴肛治愈。吻合口出血1例，未特殊治療而愈?；颊咝g(shù)后均有排便習慣改變，2～8次/d不等，部分患者伴有排便不盡感，6個月隨訪時上述癥狀均明顯改善。治療前患者血白蛋白(26.7±11.3)g/L，6月隨訪時為(37.9±12.4)g/L，有明顯的差異(P＜0.05)。

3 討論

保留肛管環(huán)和肛管是保肛手術(shù)的實質(zhì)，為防止人工肛門為患者帶來的痛苦，手術(shù)游離直腸時，應(yīng)盡量避免損傷肛環(huán)。而TME已成為治療保肛手術(shù)的經(jīng)典治療方法。

腫瘤組織的分化越差、惡性度越高，由此越易導致腫瘤細胞脫離種植而造成早期轉(zhuǎn)移［2］。有研究顯示，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的重要方法是早期發(fā)現(xiàn)病情并按TME原則進行手術(shù)［3］。這樣就為全直腸系膜切除減少腫瘤復(fù)發(fā)的理論依據(jù)是降低局部復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵是直腸系膜切除范圍，不在于腸管切斷的長度［4］。有學者報道，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)與應(yīng)用TME技術(shù)的直腸癌手術(shù)比較，平均局部復(fù)發(fā)率為18.5%和5.0% ～7.1%［5］。實施TME手術(shù)最重要的，要嚴格遵循TME技術(shù)要求，遵循無瘤原則，動作輕柔，防止癌細胞的脫落種植轉(zhuǎn)移，保持盆筋膜臟層的完好，不傷及臟器和骶前神經(jīng)叢，減少術(shù)后泌尿和性功能障礙。

吻合器械改進保證了在骨盆狹小空間完成吻合，為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了操做工具，為可以完成距齒狀0.1～2.0 cm以內(nèi)的結(jié)腸一肛管吻合可以采用雙吻合器技術(shù)［6］。在手術(shù)中應(yīng)輕柔退出吻合器時動作，吻合器切割圈內(nèi)腸管的完整性必須檢查，為確保安全、可靠，防止吻合口漏的發(fā)生，如果不完整必須手工加固縫合吻合口。另外教育患者成形的大便有擴肛作用，術(shù)后應(yīng)早期恢復(fù)飲食，可預(yù)防吻合口狹窄發(fā)生［7］。

［1］盛建，徐青，陳錦鵬，等.保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)在男性直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用研究.中國癌癥雜志，2010，20(9)：686-690.

［2］Syk E，Torkzad MR，Blomqvist L，et al.Radiologicalfindings do not support lateral residual tumour as amajor cause of local recurrence of rectal cancer.Br JSurg，2006，93(1)：113-119.

［3］曾峰，曾慶良，程曉明，等.全直腸系膜切除聯(lián)合盆自主神經(jīng)保留及雙吻合器技術(shù)在中低位直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用.貴州醫(yī)藥，2011，35(11)：980-982.

［4］曾憲東，魯羽中，郭澎濤，等.直腸癌系膜全切除238例近期療效觀察.中國實用外科雜志，2006，26(9)：643.

［5］馬明，王海江.低位直腸癌保肛手術(shù)的現(xiàn)狀與進展.醫(yī)學綜述，2012，18(4)：553-555.

［6］李萬華.消化道吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)用.廣東醫(yī)學，2004，25(7)：545-546.

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［8］Sun L C，Chu K S，Cheng SC，etal.Preoperative serum carcinoembryonic antigen，albumin and age are supplementary to UICC staging systems in predicting survival for eolorectal cancer patients undergoing surgical treatment.BMCCancer 2009，149(9)：288.

455000 河南省安陽市腫瘤醫(yī)院外四科

白蛋白在惡性腫瘤全身性炎癥反應(yīng)中的作用已得到廣泛重視，并被納入以炎癥反應(yīng)為基礎(chǔ)的預(yù)后評分系統(tǒng)。Sun等［8］認為低白蛋白血癥預(yù)后更差，白蛋白水平是影響結(jié)直腸癌生存的獨立因素。

我們研究顯示，采用全直腸系膜切除聯(lián)合雙吻合器治療低位直腸癌的保肛手術(shù)，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，6個月隨訪患者的血清白蛋白比手術(shù)前明顯升高。因此，此種手術(shù)是值得臨床醫(yī)師的推廣應(yīng)用。