PICC管在NICU重度意識障礙患者中的應(yīng)用

詹鑫

PICC管在NICU重度意識障礙患者中的應(yīng)用

詹鑫

神經(jīng)外科重度意識障礙患者顱內(nèi)大多合并腦水腫，需長期應(yīng)用高滲脫水劑，需要長期靜脈注射營養(yǎng)液，需及時測量中心靜脈壓保持血液動力學(xué)平衡，我科自2007年5月至

2012年5月針對以上情況對169例重度腦外傷患者成功經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC管)，搶救患者取得了滿意效果，現(xiàn)將PICC置管的穿刺方法和護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組169例患者，男93例，女73例，年齡18～68歲，其中急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷21例，高血壓腦出血49例，重度腦積水27例，顱內(nèi)腫瘤39例，大面積腦梗死33例。平均置管時間39 d，拔管后均做管前端細(xì)菌培養(yǎng)，其結(jié)果均為陰性。

1.2 方法 采用PICC選用美國B-D公司(BD First PICC，BD infusion therapy system Inc，USA)生產(chǎn)的 PICC穿刺包，管型號為4F?；颊哐雠P位，擬穿刺上肢外展90°?？蛇x上肢貴要靜脈肘、正中靜脈、頭靜脈為穿刺血管，皮尺測量所需長度：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。置入前修剪BD導(dǎo)管至預(yù)測長度。步驟：0.5%碘伏常規(guī)消毒穿刺部位，常規(guī)鋪無菌治療巾及孔巾，建立無菌區(qū)。應(yīng)用PICC管自帶的穿刺針穿刺靜脈，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后送入導(dǎo)入鞘。左手固定導(dǎo)入鞘，右手持鑷子送導(dǎo)管。導(dǎo)管進(jìn)入15 cm時此時將患者的頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊靠肩以防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管已置人預(yù)計的深度，然后退出導(dǎo)引套管，再接肝素帽及輸液裝置，用蝶型夾固定導(dǎo)管后覆蓋10 cm×20 cm無菌透明敷貼。術(shù)畢，經(jīng)X線拍片或心臟超聲確認(rèn)，導(dǎo)管頂端達(dá)上腔靜脈的下1/3處，臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳。

2 注意事項

2.1 切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，導(dǎo)絲將損害導(dǎo)管，甚至造成穿刺過程中醫(yī)源性靜脈損傷。送管如遇困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`，不可強(qiáng)行送管。每日輸液前后給予生理鹽水20 ml沖管。用小注射器可使導(dǎo)管發(fā)生破裂，禁止使用小于10 ml的注射器。嚴(yán)禁PICC導(dǎo)管用于血管造影中的高壓注射，否則可能破裂。封管時必須使用正壓封管技術(shù)。

2.2 如有出血應(yīng)立即壓迫穿刺處10～15 min，3 d內(nèi)盡量減少屈肘動作。置管術(shù)后24～72 h更換貼膜一次，以后穿刺處無異常，每周更換貼膜及更換接頭一次，并記錄跟換日期和時間。

2.3 測量并記錄上臂周長。如周長增加2 cm以上，則提示可能出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)加強(qiáng)觀察并通知醫(yī)生。

2.4 防止導(dǎo)管阻塞：避免在穿刺側(cè)上肢加壓包扎，勿使穿刺側(cè)過度彎曲，避免在穿刺側(cè)上肢測血壓;輸液時注意晶膠體交替，速度不可過慢，若＜50滴/min，應(yīng)注意有無導(dǎo)管的堵塞。發(fā)現(xiàn)輸液不暢，可用注射器回抽，不可強(qiáng)行沖管，可利用負(fù)壓將尿激酶5000 U/m l稀釋液 1 m l注入導(dǎo)管，保留 15 min，然后用抽吸的方法見靜脈回血通暢即可。導(dǎo)管脫出：部分脫出應(yīng)予重新消毒固定，不可將導(dǎo)管消毒后原位送回，并作好標(biāo)記。導(dǎo)管斷裂：應(yīng)立即用無菌止血鉗夾緊近皮膚入口處導(dǎo)管，防止空氣栓塞及導(dǎo)管滑入血管內(nèi)，必要時用止血帶扎住上臂較高部位，患肢制動，行靜脈切開取出導(dǎo)管。

3 結(jié)果

本組169例患者，右側(cè)路經(jīng)126例，左側(cè)43例。貴要靜脈126例，正中靜脈25例，頭靜脈18例。導(dǎo)管位置均經(jīng)X線攝片或心臟超聲證實。均為一次性穿刺成功。留管最短8 d，最長132 d。其中發(fā)生靜脈炎12例，堵管6例，經(jīng)處理后正常。無局部感染、導(dǎo)管飄移、過敏等并發(fā)癥。

4 討論

4.1 PICC對重癥神經(jīng)外科患者的意義 我們把格拉斯哥昏迷評分(GCS)小于8分的患者稱為重度意識障礙患者，神經(jīng)外科重度意識障礙患者病因大多由于重型顱腦損傷、大面積腦梗死、高血壓腦出血、重度腦積水、占位效應(yīng)明顯的腫瘤等原因造成。

重度昏迷患者，顱內(nèi)大多合并腦水腫，短期內(nèi)難以消除，需長期應(yīng)用高滲脫水劑甘露醇加重了外周靜脈的損傷。輸人大量高滲液體時，血漿滲透壓升高，致使組織滲透壓隨之升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，局部血小板聚集，并釋放前列腺素，使靜脈壁通透性增強(qiáng)，白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎癥改變，同時釋放組織胺使靜脈收縮、變硬。造成嚴(yán)重的無菌性靜脈炎，以及靜脈穿刺困難。反復(fù)的靜脈穿刺給患者造成了極大痛苦。應(yīng)用PICC導(dǎo)管，有效的避免了反復(fù)穿刺。由于PICC導(dǎo)管頭端位于血流量較大的中心靜脈內(nèi)，快速靜脈滴注甘露醇時可以迅速的稀釋高濃度的藥液對血管的刺激，從而保持了血管的完整性。

［1］雷琤，張汝攢，廖英，等.不同開口類型PICC與CVC導(dǎo)管同時測量中心靜脈壓影響因素及護(hù)理.河北醫(yī)藥，2011，33(2).309-310.

［2］Kearns PJ，Coleman S，Wehner JH.Complications of long arm catheters：A randomed trialof central vs peripheral tip location.JParenter Enteral Nutr，1996，20：20-24.

［3］Andrew R，F(xiàn)orauer MD，Marc Alonzo.Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adductio of the upper extremity.JVIR，2000，11：1315-1318.

［4］馮畢龍，姚述遠(yuǎn)，周素軍，等.PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對置管操作的指導(dǎo)作用，中華護(hù)理雜志，2010，45(1)：26-28.

475000 河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院ICU

重度昏迷患者病情危重，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，大部分患者需要長期靜脈注射營養(yǎng)液;大部分的靜脈營養(yǎng)液都是大分子高滲透壓的狀態(tài)，類似于靜脈點滴甘露醇的原理，此類藥物更適合在中心靜脈內(nèi)通過PICC置管使用。

由于脫水藥物的應(yīng)用、氣管切開、各種顱內(nèi)損傷導(dǎo)致的患者自身下丘腦垂體ADH(Anti Diuretic Hormone，抗利尿激素又稱血管升壓素)分泌不足等情況，導(dǎo)致患者血容量經(jīng)常迅速變化，需及時測量中心靜脈壓保持血液動力學(xué)平衡，我們認(rèn)為針對以上情況應(yīng)用PICC置管可以隨時監(jiān)測CVP是成功搶救患者的重要環(huán)節(jié)。但是需要強(qiáng)調(diào)的一點是：可以測定CVP的PICC必須是前段開口式導(dǎo)管而非美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管，雖然三向瓣膜式導(dǎo)管有防止血液逆流降低堵管風(fēng)險的優(yōu)點，但是據(jù)雷琤等［1］的研究它是無法準(zhǔn)確測定CVP的。

4.2 在PICC置管操作時需要注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置：是上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進(jìn)入右心房或右心室。之所以以此為最佳位置在于：中心靜脈血流量大，可使從導(dǎo)管輸注體內(nèi)的液體被快速的稀釋，減輕高濃度、高滲性、高刺激性液體對血管壁的損傷;同時在此位置由于血流量大藥液稀釋快，PICC導(dǎo)管形成渦流的可能性小，導(dǎo)管于血管壁的機(jī)械性接觸較小，減少了血管內(nèi)皮損傷從而血栓的發(fā)生率較低。研究證明［2］PICC置管后外周血管發(fā)生血栓的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中心靜脈形成血栓的幾率(61%，16%)。國外研究表明［3］：上肢從內(nèi)收位到外展90°時，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動21 mm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動度更大，只有少數(shù)向下移動。所以導(dǎo)管尖端到右心房必須有3～4 cm的空間，否則上肢活動后導(dǎo)管尖端可能會探入右心房引發(fā)心律失常。

控制PICC導(dǎo)管尖端的位置的技術(shù)：在中心靜脈置管時，第一種方法：可用經(jīng)食管超聲心動圖(ECG)來指導(dǎo)導(dǎo)管的放置，它可精確的監(jiān)測上腔靜脈與右心房連接處導(dǎo)管尖端的位置。PICC頭端所處的血管部位與該部位所記錄到的腔內(nèi)心電圖P波的振幅形態(tài)密切相關(guān)，兩者之間的關(guān)系可用來指導(dǎo)置管操作和導(dǎo)管頭端定位。當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入SVC(上腔靜脈)時，其P波振幅突然出現(xiàn)顯著增高，平均較體表心電圖P波振幅增高3.6(3～12)倍。因此，如果旨管過程中P波振幅顯著增高，提示導(dǎo)管頭端已進(jìn)入正確的中心靜脈部位［4］。第二種方法：PICC導(dǎo)管本身在X線下顯影，一般可通過X線檢查來確定其位置。第三種方法：可以使用心臟彩超定位導(dǎo)管位置。由于置管患者每周常規(guī)的胸片檢查，從成本-效益上分析，采用X線檢查更經(jīng)濟(jì)。但如果定位不清時，一定要用心臟彩超或者ECG來重新檢查。

4.3 PICC的日常維護(hù) PICC置管常見并發(fā)癥為：堵管、出血、斷裂、感染、脫出、具體處理方法參見上文注意事項部分。

4.4 總結(jié) 應(yīng)用PICC導(dǎo)管，有效的避免了反復(fù)穿刺，留置時間長、能夠安全地長期輸注刺激性藥。PICC管方便、安全、成功率高，并發(fā)癥少，保留時間長，為患者提供了一條無痛性輸液通道;PICC管操作簡單，易于掌握，減輕了護(hù)士工作量，提高了工作效率。經(jīng)前端開口式PICC導(dǎo)管測量中心靜脈壓，為正確的輸液提供了有效的依據(jù)，并提高了搶救成功率。但是PICC置管作為有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視，減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵在于，規(guī)范的PICC置入操作;PICC的精確定位;以及日常規(guī)范的PICC維護(hù)。