李興華

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎治療的影響

李興華

急性胰腺炎;化學(xué)性炎癥

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床特點(diǎn)是上腹痛、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，并伴有發(fā)熱。既往的診療是通過輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療等方法“使胰腺得到充分的休息”，并減少胰腺的外分泌，但長(zhǎng)期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，患者容易發(fā)生腸黏膜萎縮、腸道菌群移位及腸源性感染。隨著日漸深入的胰腺炎診療研究以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)治療在臨床的廣泛應(yīng)用，尤其是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)支持在危重病患者的診療過程中的廣泛應(yīng)用，針對(duì)SAP患者的治療方法，已經(jīng)由禁食和PN 逐漸向 EN 轉(zhuǎn)變［1］。

1 患者發(fā)生SAP時(shí)的機(jī)體代謝改變及腸道功能的變化

臨床上，AP患者存在高代謝狀態(tài)，無感染者可增高20%～50%，伴有感染者，增高達(dá)100%以上。當(dāng)患者發(fā)生SAP時(shí)，急性應(yīng)激反應(yīng)可損傷腸黏膜的屏障功能，可增加腸道的通透性，增加了腸道菌群移位的發(fā)生率;由于禁食，沒有食物的刺激，患者的腸道蠕動(dòng)功能減弱或消失，腸黏膜出現(xiàn)萎縮，進(jìn)而發(fā)生感染，甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙(MODS)。

2 SAP患者早期行EN的必要性

2.1 避免刺激胰腺，促使“胰腺休息”

胰腺的外分泌調(diào)節(jié)包括頭期、胃期和腸期。食物的形象、氣味，食物對(duì)口腔、食管、胃和小腸的刺激，都可通過神經(jīng)反射(包括條件反射和非條件反射)引起胰液分泌，此為頭期;胃期：是指食物進(jìn)入胃內(nèi)，胃竇擴(kuò)張，迷走神經(jīng)被刺激反射引起胰液的分泌;腸期：進(jìn)入小腸的食糜刺激小腸釋放胰泌素和膽囊收縮素(CCK)，胰泌素通過作用于胰腺小導(dǎo)管的上皮細(xì)胞促進(jìn)胰液分泌，CCK可直接作用于腺泡細(xì)胞上的CCK受體引起胰酶分泌，CCK還可作用于迷走神經(jīng)傳入纖維，通過迷走-迷走神經(jīng)反射刺激胰酶的分泌。

2.2 在SAP治療中使用EEN的必要性

對(duì)SAP患者進(jìn)行EN，經(jīng)肝靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被吸收入肝，對(duì)蛋白質(zhì)的合成有利，腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能得以維持，腸道運(yùn)動(dòng)功能及免疫功能亦有改善。

3 SAP開始進(jìn)行EN的時(shí)機(jī)

SAP患者何時(shí)開始進(jìn)行EN，是目前爭(zhēng)論較多的問題。有學(xué)者提出了“階段性EN治療SAP”的方法，即分為4個(gè)階段：①腸外營(yíng)養(yǎng)支持：SAP患者發(fā)病或手術(shù)后3～4 d，在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后即可開始實(shí)行EN，可持續(xù)7～10 d;②腸外營(yíng)養(yǎng)支持+EN：SAP患者發(fā)病或手術(shù)后2周，待患者的胃腸道功能正常，血尿淀粉酶正常，病情穩(wěn)定后，即可由腸外營(yíng)養(yǎng)支持過渡到EN，腸外營(yíng)養(yǎng)支持減量，增加EN;③EN：待腸外營(yíng)養(yǎng)支持+EN1周后，患者無副作用，此時(shí)可停掉腸外營(yíng)養(yǎng)，全部給予EN，并根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整熱量供給量;④經(jīng)口進(jìn)食階段：避免進(jìn)食刺激性食物。SAP患者采取階段性EN治療，在腸黏膜完整的保持、機(jī)體免疫力的提高及減少并發(fā)癥方面均有一定的作用［2］。在臨床上，腸外營(yíng)養(yǎng)超過一周的SAP患者，腸黏膜屏障功能減退，患者發(fā)生腸源性感染的機(jī)率增加。

4 SAP患者行EEN的部位與途徑

目前公認(rèn)的行EEN的最佳途徑是經(jīng)空腸輸入營(yíng)養(yǎng)液，有以下3種途徑：①經(jīng)鼻空腸置管：是目前SAP患者行EEN的主要方式，無創(chuàng)，操作方便，醫(yī)生可以盲插，也可通過X線或內(nèi)鏡輔助進(jìn)行。②內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺：此法適用于SAP患者短期行EN時(shí)(＜6周)。③手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管：此法適用于長(zhǎng)期行EN的SAP患者。無論選擇何種途徑，值得注意的是，管尖端需位于Treitz韌帶下方20～30 cm方可［3］。插好管后需妥善固定，開始給患者輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)確認(rèn)尖端的位置，若鼻空腸管出現(xiàn)移位，必需及時(shí)調(diào)整到正確的位置。

5 營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

按照成分，EN制劑可分為3種：要素飲食、半要素飲食、多聚飲食。

5.1 要素飲食

要素飲食為SAP患者的首選。要素飲食成分中無乳糖，基本沒有脂肪，長(zhǎng)鏈脂肪酸提供2% ～3%的熱量，蛋白質(zhì)以氨基酸形式存在，此種配方有利于SAP的治療。在空腸內(nèi)輸注要素飲食對(duì)胰腺分泌的影響，與要素飲食的PH值有關(guān)，中性要素飲食時(shí)基本無影響，pH值3.5的要素飲食對(duì)胰腺分泌的刺激明顯。

5.2 半要素飲食

在消化酶缺乏的情況下，輸注半要素飲食更利于吸收，當(dāng)胰腺處于休息狀態(tài)的時(shí)候，蛋白寡肽更利于腸道吸收［4］。半要素飲食中的脂肪多以中鏈甘油三酯的形式存在。

5.3 多聚飲食

多聚飲食的食物成分包括：50% ～55%的糖類、15% ～20%的蛋白質(zhì)、30%的脂肪及多聚體成分(如精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、鋅、核苷酸及膳食纖維等)。

精氨酸可提高吞噬細(xì)胞的能力，改善免疫防御功能;谷氨酰胺對(duì)可維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定、腸道免疫能力的改善，腸道細(xì)菌移位和腸源性敗血癥的發(fā)生率的降低均有作用;ω-3脂肪酸能減少炎性介質(zhì)的釋放［5］;纖維素對(duì)胃腸道正常生理功能的維持十分重要。

6 EN的投給方式

EN的投給方式可分為以下3種：①一次性輸注：適用于鼻空腸管尖端在胃內(nèi)且胃排空良好的患者，100～300 ml/次，5～15 min內(nèi)完成推注。②間歇重力推注：此法是將輸液管與鼻空腸管連接，營(yíng)養(yǎng)液在重力的作用下緩慢滴注，一般情況下是250～500 ml/次，以30 ml/min的速率持續(xù)30～60 min，4～6次/d。③連續(xù)性輸注：此法適用于鼻空腸管尖端處于十二指腸或空腸位置的危重患者，常采用輸液泵勻速輸注，可避免高滲營(yíng)養(yǎng)液所致的不良反應(yīng)，開始時(shí)以20～30 ml/h的速度進(jìn)行，患者耐受后，逐漸加量至100～120 ml/h，輸注4～5 h后暫停1～2 h，腸道可以適當(dāng)休息［6］。經(jīng)鼻空腸管連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液可增加SAP患者對(duì)EN的耐受性，胰腺外分泌的刺激和并發(fā)癥的發(fā)生均減少，此法是SAP患者EN治療的首選方法。

7 小結(jié)

SAP患者的病情兇險(xiǎn)，EN治療在病程縮短、抵抗力增強(qiáng)、臨床轉(zhuǎn)歸改善等方面均有著積極的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)治療易導(dǎo)致SAP患者出現(xiàn)黏膜屏障功能減退及腸源性感染;與腸外營(yíng)養(yǎng)治療相比，EN治療的費(fèi)用較低，操作和護(hù)理較容易，并發(fā)癥少，更加符合患者的機(jī)體生理過程。對(duì)SAP患者進(jìn)行EN，可以維持腸黏膜正常的結(jié)構(gòu)和功能，EN還可改善腸道運(yùn)動(dòng)功能及免疫功能。目前臨床上對(duì)何時(shí)給SAP患者進(jìn)行EN治療、哪種方法最適宜、營(yíng)養(yǎng)液中各營(yíng)養(yǎng)素的比例等方面仍有爭(zhēng)議，臨床上需要廣大醫(yī)務(wù)人員做進(jìn)一步的研究與驗(yàn)證。

［1］陸再英，終南山﹒內(nèi)科學(xué)(第7版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：469.

［2］Zhao G，Wang C Y，Wang F，et al.Clinical study on nutrion support in patients with severe acute pancreatitis.World J Gastroenterd，2003，9(9)：2105.

［3］孫春亮，杜麗萍，王志遠(yuǎn)，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002，9(3)：148.

［4］蔣海飚，王興鵬.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值.胰腺病學(xué)，2003，3(1)：51.

［5］蔡軍芳，王玉，寧守斌.免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響.中國臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14(2)：104.

［6］董亮，康焰.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，8(15)：567.

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