王 坤 姜 泳 王文輝 遲曉飛 趙 剛

大連市骨科醫(yī)院脊柱外科，遼寧大連 116011

當運動節(jié)段在正常生理負荷下出現(xiàn)異常活動和相應的臨床癥狀時，即為腰椎不穩(wěn)癥，即為頑固性腰痛的主要原因之一。該院自2009年6月—2011年1月對34例單節(jié)段腰椎不穩(wěn)癥患者采用Semi-rigid腰椎后路動態(tài)釘棒固定系統(tǒng)進行手術治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例患者，男 23例，女 11例，年齡 42歲～58歲，平均 48歲，病史1～10年，平均6年。所有病例X線、CT或MRI檢查診斷明確，其中合并腰椎間盤突出20例，腰椎滑脫或伴椎弓峽部裂17例。34例患者均伴有頑固性的下腰痛，11例有下肢放射痛或麻木。

1.2 診斷標準

所有病例經(jīng)動力位攝片檢查，部分經(jīng)檢查，結合癥狀體征，確診為腰椎不穩(wěn)[1]：①腰腿痛反復發(fā)作，腰椎伸屈活動受限制。②病程≥3個月，治療無顯著療效，經(jīng)臥床休息或腰圍外固定治療可暫時使癥狀得到緩解，但進行活動時病情又反復加劇。③動力位X線示：L1～L5過屈時移位>8%，過伸時移位>9%；L5/S1過屈時移位>6%，過伸時移位>9%；或椎體前后移位≥4 mm，終板成角≥10°。④所有病例均無椎間峽部裂，無真性滑脫。

1.3 手術方法

麻醉成功后，患者取俯臥位，暴露不穩(wěn)節(jié)段，選取半椎板或全椎板切除減壓，擴大椎管及側隱窩，徹底減壓神經(jīng)根，相鄰上下椎置入椎弓根釘，伴有椎間盤突出者摘除變性髓核組織，提拉復位椎體，安放動態(tài)連接棒，行釘棒擰緊固定，術畢。術后預防性應用抗生素1 d，24～48 h后視引流情況拔除引流管，臥床24 h后行雙下肢直腿抬高鍛煉,1周后腰圍或支具保護逐漸離床活動。

1.4 評定標準

依據(jù)日本骨科學會制定的15分法[2]，可將下腰痛按照主觀癥狀0～9分，臨床體征0～6分，無癥狀者15分進行打分。按照此規(guī)定，改善率=(術后評分－術前評分)/(15－術前評分)×100%，當改善率為75%～100%時療效評定為優(yōu)；改善率50%～74%為良；改善率25%～49%療效等級為可；改善率＜24%療效等級為差。

2 治療結果

34例患者均在術后隨訪10～24個月，平均15.4個月。手術前患者平均評分為3.8分，術后隨訪中平均為12.7分，達到了79.5%的平均改善率，前后評分比較，差異有統(tǒng)計學意義。在隨訪時改善最為顯著的為下肢放射痛狀況，該組療效優(yōu)良率達94.1%，其中差 0例，可2例，良13例，優(yōu)19例。

3 討論

當前，脊柱外科手術迅速發(fā)展，對創(chuàng)傷、退變、畸形的修復的重點開始從結構重建逐漸轉移到生理運動功能重建。在相當長的一段時期內，通過對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的占位壓迫進行減壓和融合的方式來重建脊柱的穩(wěn)定性一直是脊柱功能重建的主要術式[3]。然而，伴隨著手術技術的普及和內固定器材的廣泛應用，實施腰椎融合術的患者也越來越多。由融合固定導致的相應脊柱節(jié)段運動功能的喪失，鄰近節(jié)段超負荷帶來的椎體間活動度代償性增加，導致應力異常集中于鄰近椎間盤和關節(jié)突，出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄，關節(jié)突關節(jié)退變、滑脫等為主要癥狀的“轉換綜合征”(Transition Syndrome)[4]。近年來，為改善堅強固定所帶來的上述缺點，相關專家在非融合的腰椎固定理念基礎上提出了動態(tài)固定系統(tǒng)。這是一種在堅強固定融合的條件下,通過幫助脊柱運動節(jié)段運動來改變負荷傳遞，進而實現(xiàn)改變運動節(jié)段承載負荷的方式,控制節(jié)段間的異?；顒拥牡膬裙潭ㄏ到y(tǒng)[5]。在這種系統(tǒng)中，椎弓根螺釘彈性固定作為一種后方韌帶成形術，能有效治療腰椎不穩(wěn)和退變，它不僅能取得與常規(guī)強直固定融合相當?shù)寞熜?，且更契合生理性穩(wěn)定的要求，既可限制節(jié)段運動又可保留其靈活性，在允許椎間盤置換的同時防止鄰近節(jié)段退變的加速。作為一種深具創(chuàng)新概念的脊柱后路內固定方法，它借助使椎間盤減負的方式，允許接近正常運動，創(chuàng)設有助于椎間盤自行修復的有利環(huán)境，提供具有修復潛力的基因輔助治療方法。

Semi-rigid腰椎后路動態(tài)釘棒固定系統(tǒng)由SCIENT’X公司于1997年發(fā)明。它主要有3個方面的功用：①加速椎間融合。②減少應力遮擋并分散應力，通過保護植入物來維持椎間高度和活動度。③防止與融合節(jié)段上位相鄰的病理性椎間盤的進一步退變。在該系統(tǒng)動態(tài)固定棒中有一個以“新鉸鏈”形式發(fā)揮震蕩吸收器（Shock Absorber）作用的受控微動關節(jié)（該關節(jié)有±2°的伸屈活動度及±0.2 mm的縱向位移）。單節(jié)段非融合Semi-rigid動態(tài)固定適應于：單個椎間不穩(wěn)，包括原發(fā)小關節(jié)不穩(wěn)、椎間盤源性不穩(wěn)及與椎管狹窄有關的醫(yī)源性不穩(wěn)；單節(jié)段融合Semi-rigid動態(tài)固定適應于：單節(jié)段椎間滑移需進行椎間融合的病例，沒有相鄰節(jié)段退變（ASD）；單節(jié)段融合堅強固定與相鄰節(jié)段Semi-rigid動態(tài)固定適應于：腰椎雙節(jié)段病變，下位需融合，上位相鄰椎間盤髓核僅有輕度變性（ASD），無臨床相應癥狀，無需摘除與椎間融合[6]。

Semi-rigid腰椎后路動態(tài)釘棒固定系統(tǒng)，在保持腰椎以前凸位和脊柱輕度分離的情況下以關節(jié)突關節(jié)為支柱，通過關節(jié)突關節(jié)骨性邊緣接觸產(chǎn)生固定效果。它除了能維持一定活動度和局部前凸外，還可限制輕度脊柱不穩(wěn)節(jié)段在水平面與矢狀面的異常運動，以此來保持脊柱的穩(wěn)定[7]。Semi-rigid腰椎后路動態(tài)釘棒固定系統(tǒng)中固定節(jié)段保留部分運動功能，使得腰椎應力不再完全集中于內固定系統(tǒng)，部分應力通過脊柱前、中柱傳導，減少應力遮擋，分散應力，保護植入物，在維持椎間高度與活動度的同時防止內植物斷裂；另外Semi-rigid腰椎后路動態(tài)釘棒固定系統(tǒng)新穎的微動關節(jié)，保持椎間活動度，經(jīng)終板傳導的微動使Cage中的植骨得到更多的應力，加速椎間融合[8]。采用傳統(tǒng)髓核摘除術治療椎間盤突出伴節(jié)段退變，會誘發(fā)節(jié)段不穩(wěn)或退變加速等后遺癥。在Semi-rigid腰椎后路動態(tài)釘棒固定系統(tǒng)中，需要融合的節(jié)段采用椎間融合和椎弓根螺釘系統(tǒng)得以堅強融合，而椎間盤有病理改變的鄰近節(jié)段則采用動態(tài)固定。在動態(tài)固定中利用運動軸附近的載荷分享支點及其后方的“彈性韌帶”，將后方壓縮力轉化為前方分離力,來減少椎間盤和小關節(jié)的負荷。而彈性固定通過限制節(jié)段運動，補償早期椎間盤和關節(jié)突關節(jié)的形態(tài)改變，防止術后固定節(jié)段退變加速，保護鄰近節(jié)段椎間盤，防止鄰近節(jié)段退變，實現(xiàn)堅強固定。這種動態(tài)與彈性固定相結合的方式能夠綜合兩者優(yōu)點，更好治療椎間盤源性腰，使椎間盤自行修復成為可能[9]。

因此，Semi-rigid腰椎后路動態(tài)釘棒固定系統(tǒng)治療單節(jié)段腰椎不穩(wěn)，可在治療腰椎不穩(wěn)帶來的頑固性腰痛的同時，避免了傳統(tǒng)腰椎融合手術產(chǎn)生的“轉換綜合征”，值得臨床推廣。

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