崔廣超

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的觀察及護理

崔廣超

目的總結(jié)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的觀察和護理。方法 回顧性分析我科67例施行胰十二指腸切除術(shù)患者的護理工作，其中有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血2例。結(jié)果2例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者經(jīng)妥善治療和精心護理后均痊愈出院。結(jié)論細致的有針對性的觀察，及時、正確的治療和護理，是降低并發(fā)應(yīng)激性潰瘍病死率的關(guān)鍵。

胰十二指腸切除術(shù);應(yīng)激性潰瘍;觀察;護理

胰十二指腸切除術(shù)是目前普外科領(lǐng)域較大、較復(fù)雜的手術(shù)之一，其手術(shù)切除范圍大，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥多，發(fā)生率可高達27% ～50%［1］，術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血是最常見的并發(fā)癥［2］，發(fā)生率為2% ～18%，死亡率高達20% ～65%［3］。目前關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后的護理研究流于籠統(tǒng)，因而對某一具體并發(fā)癥的護理的探討不是很充分，本文試圖通過對胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的觀察與護理進行總結(jié)，把該研究推向具體，以便于大家在工作中有所借鑒，降低其病死率。

1 臨床資料

我科2011年1月至2012年3月共施行胰十二指腸切除術(shù)67例，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍2例，均予妥善治療及精心護理后痊愈出院。其中一例為壺腹癌，男72歲，術(shù)后第13天，進半流食后突感上腹部不適，惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約200 ml，面色蒼白，渾身冷汗，遂給予胃腸減壓并胃內(nèi)止血、靜脈止血、輸血及質(zhì)子泵抑制劑，后逐漸胃液轉(zhuǎn)為淺褐色持續(xù)黑便4 d后痊愈;另一例為胰頭癌，女65歲，術(shù)后第6天，胃管內(nèi)持續(xù)吸出暗紅色伴少量血塊的腥臭胃液，同時伴血壓下降，心率增快，面色、口唇及甲床蒼白，治療同前例后胃液轉(zhuǎn)為淺褐色持續(xù)黑便2 d后痊愈。

2 治療方法

及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)測，及時給予胃腸減壓，抽出胃內(nèi)積血積液，急查血常規(guī)，開放多條靜脈通路，及時給予止血、輸血，給予奧美拉唑鈉(洛賽克)80 mg入壺并配置0.9%生理鹽水+奧美拉唑鈉80 mg，10 ml/h持續(xù)靜脈泵人。給予冰鹽水500 m l加磷酸鋁凝膠(潔維樂)2袋加去甲腎上腺素2 mg間斷胃內(nèi)注入，如果出血量大，準備采取胃鏡止血治療。若非手術(shù)治療出血不止或止血后反復(fù)出血，考慮手術(shù)治療［4］。

3 觀察

應(yīng)激性潰瘍有時來勢兇猛，如不及時發(fā)現(xiàn)，常可致患者因窒息或失血性休克而死亡。常有一些前驅(qū)癥狀或表現(xiàn)，我們對此進行細致的有針對性的觀察，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，以助于進行預(yù)防性和早期治療。

3.1 癥狀觀察 注意對患者提供的主觀癥狀進行分析，如出現(xiàn)呃逆、惡心、心慌、上腹不適等，可能是應(yīng)激性潰瘍出血的表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，做好記錄，以早期診斷、早期治療。

3.2 注意生命體征 觀察患者心率、血壓 、血氧等生命體征的變化，包括意識、面色、皮溫等，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時會心率增快、血壓下降、表情淡漠、面色蒼白、冷汗、乏力等;觀察患者嘔吐物及排便情況，觀察有無嘔血和黑便及其量和性狀;觀察胃管內(nèi)胃液的顏色、性狀、氣味，應(yīng)激性潰瘍時胃管除吸出暗紅色、咖啡色或新鮮血液(大出血時)外，還可吸出血凝塊，多有腥臭味。有異常情況，及時報告醫(yī)生。

4 護理

4.1 急救護理 ①及時清除口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢;②臥床，將頭偏向一側(cè);③吸氧;④持續(xù)心電監(jiān)測;⑤急查血常規(guī)，行交叉配血試驗;⑥開放多條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、輸血及質(zhì)子泵抑制劑治療;⑦給予胃腸減壓，保持胃管通暢;⑧如若行急診手術(shù)，抗休克治療同時，行術(shù)前準備。

4.2 心理護理 應(yīng)激性潰瘍出血是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的綜合性反應(yīng)。手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、費用高，加上術(shù)后各種管道帶來的不適，此類患者在圍手術(shù)期已承受了較大的心理壓力，患者情緒緊張，大腦皮層興奮，植物神經(jīng)功能紊亂而致胃酸分泌增多，而易致胃黏膜急性出血。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血加重恐懼、焦慮的心理［3］。這些負性心理反應(yīng)影響對治療的依從性和療效，直接影響患者的康復(fù)。因而，根據(jù)患者的不同心理表現(xiàn)，有針對性地進行心理疏導。熟練的技術(shù)操作和豐富的?？浦R能給患者一種信任和安全感。與患者交談，安慰體貼患者，消除過多刺激，向患者解釋潰瘍病的有關(guān)知識，把治療過程中病情好的轉(zhuǎn)歸告訴患者，用鼓勵性的語言，增強其抗病的信心，減輕其焦慮和恐懼感，使患者積極配合治療。適時的精神疏導緩解緊張，可以降低反應(yīng)性，有助于疾病的恢復(fù)［6］。

4.3 基礎(chǔ)護理 加強皮膚、口腔護理。絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止血液流入氣道，引起窒息;保持口腔清潔，每日用淡鹽水液漱口，室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，污染的被服要及時更換，注意保暖，定時翻身，防止皮膚、呼吸道、泌尿系感染。盡可能減輕患者疼痛，提供必要的睡眠條件。

4.4 嚴密觀察 監(jiān)測心率、脈搏、血壓、體溫變化，有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等，若嘔血和黑便次數(shù)增多，胃液顏色轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅，則提示出血加重，應(yīng)及時報告醫(yī)生;準確記錄出血量(胃液、嘔吐量、血便量)、24 h出入量、引流量;動態(tài)觀察血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、肝腎功能等;監(jiān)測胃液pH值對應(yīng)激性潰瘍有預(yù)警作用，胃液pH值＜3.5時，是出血的危險信號，胃內(nèi)pH測定適當間隔時間，在開始24 h內(nèi)每小時測1次。此后如果pH維持在4或4以上，可減為每4 h測1 次［7］。

4.5 用藥護理 及時建立2條靜脈通路，給予補液、補血治療，維持有效循環(huán)血量;靜脈給予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛賽克等藥物［8］或靜脈持續(xù)泵入0.9%生理鹽水100 m l加洛賽克80 mg;有新鮮出血時還可給予冰鹽水500 ml加去甲腎上腺素2 mg加潔維樂2袋及冰鹽水500 m l加凝血酶2 000 IU交替胃內(nèi)注入Q2 h/次，夾閉胃管半小時，連用3～5 d。研究表明奧美拉唑聯(lián)合凝血酶治療危重患者應(yīng)激性潰瘍出血的療效滿意，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐及肝、腎損害等不良反應(yīng)出現(xiàn)［9］。

4.6 飲食護理 出血時飲食護理是綜合治療的一個重要環(huán)節(jié)?；颊甙l(fā)生潰瘍后應(yīng)禁食，通過靜脈補充足夠的維生素、電解質(zhì)，維持機體代謝，待病情穩(wěn)定出血停止后，逐漸給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，避免高蛋白食品。食品溫度保持在4℃ ，以清淡少食多餐為原則。［10］

4.7 引流管的護理 留置胃管期間應(yīng)注意妥善固定，以防脫出，保持胃管的通暢和有效的減壓，抽出含血的胃液或胃內(nèi)容物，以減輕胃壁的張力，防止胃擴張，以改善胃壁血循環(huán)，以利病情觀察和止血處理，從而促進潰瘍面愈合;胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)范圍廣，吻和口多，引流管多，一般均留置3～5根引流管，要正確識別標明引流管，同時熟悉引流管的具體放置部位及其作用，妥善固定好引流管，避免其扭曲、受壓、折疊、牽拉等。保持引流通暢，定時順向擠壓引流管，避免被血凝塊、引流物阻塞，每周予以更換引流袋，詳細記錄引流量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。

5 結(jié)論

胰十二指腸切除術(shù)后，如果對應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)現(xiàn)不及時、治護不當，會增加其死亡率。因此，要主動、細致地觀察和分析患者的癥狀、體征，及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，為治療早期處理提供依據(jù)。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍后，及時正確的急救護理，是我科在多年工作中總結(jié)出的針對性急救流程，在挽救患者生命的同時，為醫(yī)生后續(xù)治療贏得了時間。在責任制整體護理中，心理護理是不可或缺的一部分，尤其是對經(jīng)受這種大型手術(shù)的患者，適時的心理護理可降低其劣性應(yīng)激反應(yīng)。對病情嚴密的觀察、實施正確的用藥護理在治療應(yīng)激性潰瘍中也具有重要意義。同時密切觀察腹腔引流管情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，利于糾正出血的同時，加速患者康復(fù)。

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100142 北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科

3.3 觀察腹腔引流管 腹腔引流管的通暢不僅可以減少腹腔內(nèi)滲血、滲液的積聚防治術(shù)后局部包裹性積液或膿腫的形成，促進各吻合口的愈合，更重要的是它是發(fā)現(xiàn)和治療腹腔出血、胰瘺、膽瘺和腹腔感染的關(guān)鍵，而腹腔出血、胰瘺、膽瘺和腹腔感染與應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生呈正相關(guān)［5］。所以加強腹腔引流管的護理很重要，注意保持引流通暢，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。