劉永華 國慶峰

近年來，隨著日常生活中眼外傷發(fā)生率的逐漸增高，外傷致眼外肌斷裂的患者也隨之增多，其中下直肌斷裂較為常見，如果不能及時有效治療，將會使患者遺留眼球轉(zhuǎn)動受限、復(fù)視及視覺障礙等嚴(yán)重不良后果，給生活和工作帶來極大不便。我院2005年—2010年收治因眼外傷導(dǎo)致的下直肌斷裂病例21例，予行下直肌復(fù)位術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例均為我院眼科病房住院診治的下直肌斷裂患者，男 15例，女 6例，年齡16～51歲；右眼 12例，左眼9例；新鮮裂傷（外傷2周以內(nèi)）者18例，陳舊裂傷（外傷2周以上）者3例。

1.2 臨床檢查

本文所有患者外傷后均伴有不同程度眼瞼或球結(jié)膜裂傷，眼球不能向下方運動，九個診斷眼位均有復(fù)視，并以傷側(cè)外下方復(fù)視像分離最大，遮蓋健眼下方影像消失。所有患者予三棱鏡加交替遮蓋法測量患者注視33 cm和5 m時的斜視度。

1.3 治療

本文21例中18例新鮮外傷者均行下直肌探查尋找肌肉斷端，其中15例順利尋找到斷端，作“端對端”間斷褥式縫合；3例因組織充血水腫明顯一期未能尋找至斷端，給予加壓、皮質(zhì)類固醇等藥物，待組織水腫緩解后二次行下直肌復(fù)位術(shù)成功；3例陳舊性患者同樣行下直肌探查，其中1例尋找至斷端行修復(fù)術(shù)，其余2例因瘢痕粘連較重未能尋找至斷端，而行外直肌移植術(shù)。所有患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇類藥物預(yù)防感染、抗炎消腫，同時應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑幫助神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后3 d，所有患者的眼球下轉(zhuǎn)運動均有改善，但無法到位，并有一定度數(shù)的斜視；15例復(fù)視減輕（71.43%），6例自覺復(fù)視無明顯改善。

術(shù)后1個月，患側(cè)眼球能下轉(zhuǎn)到位者13例，其余8例無法下轉(zhuǎn)到位，均殘留一定度數(shù)的斜視；復(fù)視消失者6例，其余15例復(fù)視明顯改善。

術(shù)后6個月，18例新鮮傷者的眼球均能下轉(zhuǎn)到位，3例陳舊傷者均只能部分下轉(zhuǎn)到位；復(fù)視消失者15例，其余患者仍存在不同程度復(fù)視。三棱鏡檢查，15例仍存在一定度數(shù)的斜視。

3 討論

下直肌斷裂多見于眼部切割傷或撕裂傷，因此對于切割傷和撕裂傷伴有眼瞼和球結(jié)膜傷口者，要特別注意檢查眼位和眼球運動，以及時發(fā)現(xiàn)有無肌肉斷裂。在行眼瞼結(jié)膜傷口修復(fù)時，也要仔細(xì)檢查有無肌肉組織斷離，以防漏診誤診。

下直肌斷裂的治療無論是新鮮還是陳舊，應(yīng)首選下直肌復(fù)位術(shù)。新鮮下直肌斷裂由于伴有肌肉的拉傷，復(fù)位后不可能立即恢復(fù)全部功能，還存留部分垂直斜度，術(shù)中應(yīng)注意不可輕易切除肌肉，經(jīng)過術(shù)后一段時間的恢復(fù)，?？色@得良好的效果。陳舊性下直肌斷裂，單純肌肉復(fù)位仍會存留部分垂直斜度，恢復(fù)較為困難，如術(shù)中無法尋找至肌肉斷端，可選用直肌移植術(shù)〔1〕。

下直肌斷裂復(fù)位術(shù)的關(guān)鍵是如何尋找到肌肉斷端，我們的體會是：（1）新鮮的肌肉斷裂由于下直肌周圍有肌鞘、肌腱膜和節(jié)制韌帶聯(lián)系，其斷裂后僅在肌鞘內(nèi)退縮，因此應(yīng)從破裂的結(jié)膜創(chuàng)面進(jìn)行探查，檢查肌肉附著點有無肌肉或鞘膜相連；如有相連者順此向后尋找易找到肌肉斷端。如肌肉完全斷裂難以尋找至斷端者，我們的經(jīng)驗是可先勾出下斜肌，沿下斜肌尋找至lockwood韌帶，并從lockwood韌帶向球后沿鞏膜面尋找，多能尋找至斷端。如看到粉紅色肌肉斷端，應(yīng)行肌肉牽引縫線令眼球運動，有收縮力者為肌肉。（2）術(shù)中如一時無法尋找至斷端，盡量避免大范圍的結(jié)膜囊剪開反轉(zhuǎn)。我們剛開始施行此手術(shù)時，因經(jīng)驗不足，曾大范圍剪開結(jié)膜囊，反而更加無法區(qū)分結(jié)膜囊及肌肉組織。（3）陳舊性肌肉斷裂，由于原附著點處外傷粘連嚴(yán)重，尋找斷端時，應(yīng)分離肌肉與瘢痕組織，盡量減少對肌肉的損傷。（4）術(shù)中不論斷端是否整齊，輕易不要剪掉肌肉，避免術(shù)后肌肉麻痹情況加重〔2〕。

下直肌斷裂復(fù)位術(shù)后眼球運動能得到明顯改善，且隨著時間推移可進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但仍會存留一定度數(shù)的斜視；復(fù)視可部分消失，但仍有部分患者向下方，尤其是外下方注視時復(fù)視無法消失。本文21例中仍有3例患者至今仍有復(fù)視，但自述能夠克服。

綜上所述，下直肌斷裂復(fù)位術(shù)是治療下直肌斷裂有效手術(shù)方式，但須術(shù)前仔細(xì)地檢查及術(shù)中耐心地尋找，這是治療的關(guān)鍵。

[1] 楊景存.眼外肌學(xué)[M].鄭州：河南省科學(xué)技術(shù)出版社，2003：270-271.

[2] 王孜,王介平.眼外肌斷裂傷修復(fù)的體會[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（6）：67-68.