范澤華

大理州賓川縣人民醫(yī)院，云南大理 671600

肝外傷是腹部外傷中較為常見的損傷，也是普外科常見的急腹癥之一，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在中國臨床外科中，肝外傷的發(fā)生率在腹部器官損傷中居第2 位，僅次于脾破裂，發(fā)生率約為15%～20%[1]。 而就病情程度而言，重度肝外傷往往引起肝臟組織內(nèi)血管破裂，且出血速度較快，出血量較大，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重影響著患者的身體健康。 有關(guān)研究表明[2]，肝外傷的一般致死率達(dá)到了31%～58%。 因此，及時(shí)有效的科學(xué)治療，對(duì)挽救患者生命，減少相關(guān)并發(fā)癥相當(dāng)重要。 如何快速準(zhǔn)確地對(duì)肝外傷進(jìn)行診斷以及采取積極有效的治療方法也是搶救肝外傷患者的關(guān)鍵。該院普外科2012年1月—2012年4月共收治肝外傷患者36例。筆者根據(jù)以上患者的相關(guān)診斷方法及治療手段，對(duì)肝外傷的早期診斷及治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36 例肝損傷患者中男性患者24 例，女性患者12 例，年齡19～64 歲，平均年齡（38.45±3.41）歲。 以上患者中，交通事故傷20例，高空墜落傷6 例，利器刺傷6 例，器械擊打傷4 例。 同時(shí)，有12 例患者伴有肋骨骨折現(xiàn)象，有4 例患者伴有脾破裂，有3 例患者伴有血?dú)庑亍?以上患者的主要臨床表現(xiàn)為腹部疼痛劇烈，四肢冰涼，煩躁。 入院后，均給予超聲掃查，腹部穿刺檢查及腹部CT檢查后確診。

1.2 外傷分級(jí)

根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì) (The American Association for the Surgery of Trauma，AAST) 所制定的外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：I 級(jí)患者包膜下血腫，占肝臟表面積的10%以內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)裂傷深度＜1 cm；Ⅱ級(jí)：包膜下血腫，占肝臟表面積的10%～50%，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＜10 cm，肝實(shí)質(zhì)裂傷深度1～3 cm；Ⅲ級(jí)：包膜下血腫，占肝臟表面積的50%以上，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞10 cm，裂傷深度＞3 cm；Ⅳ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)裂傷在肝葉的25%～75%，或者累及1 個(gè)肝葉內(nèi)的1～3 個(gè)肝段；Ⅴ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)裂傷累及肝葉的75%以上或1 葉內(nèi)累及1～3 個(gè)肝段，伴有肝血管損傷；Ⅵ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)撕脫，伴有嚴(yán)重血管破裂出血[3]。

1.3 治療方法

對(duì)以上患者進(jìn)行了積極防治休克處理， 采取有效手段進(jìn)行止血，并對(duì)膽囊及肝臟創(chuàng)面進(jìn)行了積極地處理。 在治療方法上，對(duì)28 例Ⅲ級(jí)以上損傷患者進(jìn)行了手術(shù)治療， 包括縫合止血，填塞大網(wǎng)膜，肝臟清創(chuàng)等處理，對(duì)8 例Ⅱ級(jí)損傷以下患者采取非手術(shù)常規(guī)支持治療。

2 結(jié)果

在該組36 例肝損傷患者中， 腹部開放性損傷者19 例（52.8%），腹部閉合性損傷者17 例（47.2%）。

在檢查方法中， 超聲檢查的陽性例數(shù)為30 例， 陽性率為83.3%，腹腔穿刺檢查的陽性例數(shù)為34 例，陽性率為94.4%，CT腹部平掃檢查的陽性例數(shù)為36 例，陽性率為100%。

在外傷分級(jí)上，I 級(jí)患者為3 例，Ⅱ級(jí)患者為5 例，Ⅲ級(jí)患者為14 例，Ⅳ級(jí)患者為12 例，Ⅴ級(jí)患者為2 例。

在患者的治療方面，采取手術(shù)治療患者為28 例，采取非手術(shù)治療患者為8 例，有2 例患者因肝內(nèi)血管破裂大出血致死，總體有效治愈率為94%。

3 討論

肝臟作為人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱，在腹部外傷中容易受到損傷，而且肝損傷的病情進(jìn)展較快，具有較高的致死率，其臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果也均呈現(xiàn)出復(fù)雜多樣的表現(xiàn)，同時(shí)又往往容易合并其他臟器的損傷。[4]所以，如何快速準(zhǔn)確地對(duì)肝外傷進(jìn)行診斷以及采取積極有效的治療方法也是搶救肝外傷患者的關(guān)鍵。

從肝外傷的誘因上來看，多為腹部受到外界力量的強(qiáng)烈撞擊而致使肝臟發(fā)生損傷，常見的因素有交通事故，高空墜落，器械擊打及利器刺傷等，造成了相應(yīng)的閉合性或開放性損傷[5]。 肝外傷發(fā)生時(shí)，患者多表現(xiàn)為腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴有壓痛及反跳痛，嚴(yán)重者甚至發(fā)生失血性休克[6]。

從肝外傷的臨床診斷上來看，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)詢問腹部是否有外傷史及腹痛的原因，對(duì)不同臨床表現(xiàn)的患者采取不同的檢查方法。 目前臨床上常用診斷為腹腔穿刺術(shù)，腹部超聲掃查，腹部CT 掃查及血流動(dòng)力學(xué)檢查，等等[7]。 以上檢查均能直觀有效地反應(yīng)出肝外傷的位置，損傷程度及出血量的多少，對(duì)于以上檢查尚難以明確診斷的患者，可以采取MRI 進(jìn)行檢查。

從肝外傷的治療手段上來看，肝外傷導(dǎo)致患者死亡的首要原因是出血， 故迅速有效地控制出血是救治復(fù)雜肝外傷患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。 所以，在實(shí)施具體治療措施之前，要首先采取局部壓迫或者肝周填塞等辦法現(xiàn)行止血，糾正休克，待出血現(xiàn)象得到基本控制之后，再進(jìn)行其他方面的處理。 非手術(shù)治療適用于輕癥患者，對(duì)于意識(shí)清楚，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，器械檢查為輕度外傷，且無合并其他臟器損傷的患者，可以利用肝臟組織的自身修復(fù)能力，結(jié)合一般的支持治療，給予適當(dāng)?shù)目股丶爸寡獎(jiǎng)?，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 而對(duì)于重癥肝外傷患者，或腹腔內(nèi)出血量較大，積液較多的患者，則必須采取手術(shù)治療，對(duì)重癥患者進(jìn)行早期的診斷，抗休克，給予制定個(gè)體化的治療方案，有利于為患者的治療爭取時(shí)間。 在手術(shù)的過程中，重點(diǎn)進(jìn)行止血縫合，清創(chuàng)填塞等措施。 同時(shí)，在手術(shù)的過程中也要注意引流措施，以防造成腹腔內(nèi)積液的并發(fā)癥。 清創(chuàng)性的肝切除手術(shù)在一定意義上具有操作簡單，療效迅速，創(chuàng)傷較小的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腹腔內(nèi)出血引起的失血性休克的患者， 可以在保證患者呼吸功能正常及給氧適當(dāng)?shù)那闆r下，為患者建立有效的靜脈通道，積極補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量，糾正休克，繼而為安全手術(shù)奠定基礎(chǔ)。 對(duì)于出現(xiàn)下列情況的患者，應(yīng)當(dāng)采取立即剖腹探查的方法，以明確病情，實(shí)施搶救：短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量后，患者血壓仍不穩(wěn)定，心率加快，這可能說明患者存在著大血管的損傷或者嚴(yán)重的出血情況，需要緊急的手術(shù)治療；經(jīng)腹部超聲掃查或腹部CT檢查提示腹腔內(nèi)積液量在1 h 內(nèi)增加量＞500 mL，說明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重的出血情況，需要立即進(jìn)行有效止血；存在逐漸明顯的腹膜炎體征。

該文主要從肝外傷的主要誘因，臨床診斷要點(diǎn)及相應(yīng)的治療手段上對(duì)肝外傷疾病進(jìn)行了探究，結(jié)果表明影像學(xué)檢查結(jié)合腹腔穿刺是診斷急性肝外傷的重要手段，但對(duì)于肝外傷的具體治療，要根據(jù)患者的病情情況，采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，這才是提高救治率，降低致死率的關(guān)鍵因素。

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