湯 英

吉林省通化市第二人民醫(yī)院功能科，吉林通化 134003

由于受到超聲檢查深度和其它因素（如超聲途經(jīng)含氣臟器）的影響，經(jīng)腹部（體表）超聲診斷技術(shù)往往對體內(nèi)某些部位的檢查不太清楚或不太方便， 經(jīng)陰道超聲診斷技術(shù)彌補(bǔ)了經(jīng)腹部超聲診斷技術(shù)的這一缺陷。 經(jīng)陰道超聲所用的陰道探頭頻率高，分辨力比經(jīng)腹部超聲探頭高，探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸及陰道穹窿，使盆腔器官處于聲束的近區(qū)，因?yàn)闄z查途徑近，所以盆腔器官的聲像圖顯示清晰，且不需要充盈膀胱，簡便，快捷，是診斷輸卵管妊娠尤其是輸卵管妊娠早期的重要首選方法之一，深受患者、婦產(chǎn)科臨床工作者和超聲診斷醫(yī)師的歡迎。 探討經(jīng)陰道超聲診斷輸卵管妊娠的應(yīng)用價(jià)值及臨床意義， 該研究對該院2009年1月—2012年3月臨床診斷的126 例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者為已婚女性126 例，年齡23～47 歲，103 例有明顯停經(jīng)史者，101 例陰道不規(guī)則流血者，4 例發(fā)生暈厥者，41 例有避孕史者，33 例宮腔內(nèi)放置節(jié)育環(huán)者，所有病例均有不同程度的腹痛。

1.2 儀器與方法

GE200 超聲診斷儀，陰道探頭頻率6.5 MHz（陰道探頭用避孕套隔離），先通過腹部超聲檢查，再進(jìn)行陰道超聲檢查，觀察子宮大小、子宮形態(tài)是否飽滿，宮腔內(nèi)是否有妊娠囊或類妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，該囊樣結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)、大小、囊內(nèi)是否有卵黃囊，附件區(qū)是否有包塊，包塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及與子宮的關(guān)系，包塊中是否有妊娠囊，囊內(nèi)是否可見卵黃囊，是否有胎芽及原始心管搏動(dòng)，盆腔是否有積液及積液的深度等。

2 結(jié)果

126 例有停經(jīng)史或者無明顯停經(jīng)史、腹痛的患者，先通過腹部超聲后經(jīng)陰道超聲對比檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部超聲檢查，診斷為輸卵管妊娠64 例(51%)，其中2 例宮腔內(nèi)可見假妊娠囊；14 例（11%）宮腔內(nèi)可見妊娠囊，診斷為宮內(nèi)早孕；48 例(38%)盆腔內(nèi)未見明顯異常；而經(jīng)陰道超聲檢查87 例(69%)診斷為輸卵管妊娠，其中4 例宮腔內(nèi)可見假妊娠囊；23 例(18%)宮腔內(nèi)可見妊娠囊，診斷為宮內(nèi)早孕或?qū)m內(nèi)早早孕；16 例(13%)盆腔內(nèi)未見明顯異常。87 例經(jīng)陰道超聲檢查并診斷為輸卵管妊娠的患者中，其一側(cè)附件區(qū)有小包塊者53 例，其中小包塊中可見妊娠囊者29 例；19 例附件區(qū)有混合性較大包塊伴盆腔較少積液者；15 例附件區(qū)混合性包塊伴盆腔大量積液者；有的病例肝腎間隙、脾腎間隙也出現(xiàn)積液。 87 例輸卵管妊娠患者附件區(qū)包塊中有孕囊者49 例；宮腔內(nèi)放置節(jié)育器者19 例，節(jié)育器位置偏移者8 例，節(jié)育器位置正常者11 例。 所有病例包塊處均有明顯壓痛。 輸卵管妊娠聲像圖表現(xiàn)：①子宮略顯增大、形態(tài)飽滿或子宮大小正常，宮腔內(nèi)未見明確的妊娠囊結(jié)構(gòu);②子宮內(nèi)膜增厚，回聲增多、增強(qiáng)，有時(shí)宮腔內(nèi)見“假妊娠囊”，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)無回聲結(jié)構(gòu)，該囊狀結(jié)構(gòu)經(jīng)常位于宮腔正中，形態(tài)結(jié)構(gòu)不如正常妊娠囊那樣飽滿生動(dòng)，缺乏典型的雙環(huán)征，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)探頭時(shí)此囊狀結(jié)構(gòu)變長，有時(shí)延續(xù)至宮頸管；③子宮一側(cè)附件區(qū)探及低回聲包塊，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，有時(shí)可見液區(qū)，典型時(shí)包塊中央可見妊娠囊，甚至見胎芽胎心管搏動(dòng)， 如若能見到卵黃囊也是識(shí)別妊娠囊的一個(gè)重要標(biāo)志；④盆腔積液，在子宮直腸陷凹處可見積液區(qū)，積液深度常超過1.0 cm，積液較多時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在肝腎間隙、脾腎間隙。

3 典型病例

患者，女，28 歲，帶節(jié)育器避孕3年，停經(jīng)7 d，腹痛，經(jīng)腹部超聲檢查宮腔內(nèi)可見節(jié)育器位置下移，子宮直腸陷凹處可見少量積液，其余未見明顯異常，經(jīng)陰道超聲檢查右側(cè)附件區(qū)可探及低回聲小包塊，包塊中央可見妊娠囊，囊內(nèi)可見卵黃囊，可見胎芽及原始心管搏動(dòng)，確診為右側(cè)輸卵管妊娠，經(jīng)臨床保守治療，1周后復(fù)查陰道超聲右側(cè)附件區(qū)低回聲包塊縮小， 盆腔積液消失，且HCG 值降低，兩周后復(fù)查右側(cè)附件區(qū)小包塊消失，HCG 測值正常，療效滿意出院。

4 討論

異位妊娠是指孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育， 包括卵巢妊娠、輸卵管妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。 其中以輸卵管妊娠最為常見，約占95%，而輸卵管妊娠中又以壺腹部妊娠最多見，其次為峽部妊娠，再次為漏斗部妊娠；間質(zhì)部妊娠最少見[1]。 該文主要探討經(jīng)陰道超聲對比經(jīng)腹部超聲診斷輸卵管妊娠的聲像圖表現(xiàn)及臨床意義。 輸卵管妊娠是因卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床、發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠，是一種常見的婦產(chǎn)科急腹癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重者可危及患者的生命。 輸卵管妊娠發(fā)生的原因常見的有以下幾種： 輸卵管患有炎癥導(dǎo)致輸卵管扭曲或者不通暢；先天性輸卵管發(fā)育不良、畸形或者功能異常；子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管；子宮內(nèi)膜異位癥；宮腔內(nèi)節(jié)育器放置后，引起輸卵管炎及輸卵管蠕動(dòng)異常；避孕失??；人工流產(chǎn)術(shù)后引起慢性盆腔炎；輸卵管手術(shù)后；輔助生殖技術(shù)等，從而使受精卵不能順利通過輸卵管到達(dá)子宮體腔， 而在輸卵管發(fā)育造成輸卵管妊娠。 典型病例的臨床表現(xiàn)：①有停經(jīng)史：患者常有短暫停經(jīng)史，如果出現(xiàn)不規(guī)則點(diǎn)滴狀陰道流血等癥狀，患者有時(shí)會(huì)將陰道流血誤認(rèn)為是末次月經(jīng)，而認(rèn)為沒有停經(jīng)史，或者由于月經(jīng)僅過期幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)；②急性腹痛、肛門墜脹感：由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸長大，患者出現(xiàn)一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者會(huì)突然感到一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐；③婦科檢查子宮略顯增大，質(zhì)軟，陰道內(nèi)常有少量出血，后穹窿飽滿，常有宮頸抬舉痛，子宮一側(cè)附件觸痛，經(jīng)?？蓲屑鞍鼔K，包塊的邊界不是很清楚；④盆腔內(nèi)出血較多時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓下降、呼吸短促，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥及失血性休克。 由于輸卵管妊娠發(fā)病急，病情變化快，就診緊迫，而經(jīng)腹部超聲檢查需要適度充盈膀胱后才能得到清晰的圖像，這無疑延長了患者的就診時(shí)間，增加了患者的精神負(fù)擔(dān)，容易引起患者的焦慮情緒，經(jīng)陰道超聲檢查則不需要充盈膀胱，無需等待，減少了患者的就診時(shí)間，尤其是針對急診患者、肥胖患者，簡便、快捷，圖像清晰，診斷輸卵管妊娠早而且符合率高， 是臨床診斷輸卵管妊娠不可缺少的重要首選方法之一。

隨著超聲儀器的分辨率的不斷提高， 經(jīng)陰道超聲診斷技術(shù)在臨床上得到了飛速的發(fā)展，超聲醫(yī)師的技術(shù)水平也日趨成熟，經(jīng)陰道超聲檢查不但為臨床醫(yī)學(xué)增添了新的診斷工具， 也為臨床治療開闊了新的途徑， 使婦產(chǎn)科疾病的診斷準(zhǔn)確率得到了顯著的提高。因?yàn)榻?jīng)陰道超聲使用高頻探頭,分辨力高，探頭經(jīng)過陰道放置于盆腔中央，更貼近盆腔器官，尤其是對后位子宮、后盆腔腫塊、位于后盆腔的卵巢卵泡監(jiān)測、宮腔內(nèi)病變、早期異位妊娠、早孕等觀察，圖像顯示要比經(jīng)腹部超聲清晰[2]，有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶。 由于經(jīng)陰道超聲是在不充盈膀胱的條件下進(jìn)行檢查，所以適合于急診應(yīng)用，防止由于充盈膀胱慢導(dǎo)致延誤診斷治療時(shí)間，這一特點(diǎn)更利于輸卵管妊娠的檢查應(yīng)用；同時(shí)也有利于肥胖患者的檢查，因?yàn)樘筋^緊貼穹窿，聲束吸收少，無明顯衰減，所以圖像顯示清晰。 在不充盈膀胱的情況下可以讓盆腔器官保持固有的生理位置與形態(tài)，有利于判斷病灶的位置與大小，因此在輸卵管妊娠早期，未破裂或未流產(chǎn)之前就可以做出診斷，最大程度的減輕了患者的病痛和并發(fā)癥， 對患者有一個(gè)良好的預(yù)后起到了非常重要的作用，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 因此經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用，更提高了超聲在輸卵管妊娠診斷中的價(jià)值，尤其對臨床可疑未破裂輸卵管妊娠的早期診斷有價(jià)值， 其臨床意義更加明顯。 由于輸卵管妊娠的胚囊發(fā)育不良，在缺乏胚囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)等典型圖像時(shí)， 要與一些非妊娠病灶比如子宮宮角肌瘤變性、黃體囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥的宮外包塊等鑒別；對較早期未破裂型的輸卵管妊娠還未探及宮外妊娠囊而宮腔內(nèi)又有假胚囊時(shí)，極易誤診為宮內(nèi)妊娠，這就需要鑒別胚囊的真假，主要根據(jù)胚囊的位置及其形態(tài)，假胚囊常位于宮腔正中，一般不隨孕周增長而增大， 有時(shí)反而縮小， 而宮內(nèi)妊娠的胚囊不在宮腔正中，往往偏于一側(cè)，呈不對稱非正圓形囊狀結(jié)構(gòu)；對于正常宮內(nèi)妊娠，經(jīng)陰道超聲檢查常在4.0～4.5 孕周就可以發(fā)現(xiàn)孕囊，但經(jīng)腹超聲檢查一般需至少5.0～5.5 周后才能明確[3]，陰道超聲可以直接動(dòng)態(tài)觀察到妊娠囊、胎芽、原始心管搏動(dòng)和滋養(yǎng)層周圍血流低阻動(dòng)脈頻普。 該研究中入選的126 例患者中，經(jīng)腹部超聲檢查有14 例宮腔內(nèi)可見妊娠囊， 經(jīng)陰道超聲檢查有23 例宮腔內(nèi)可見妊娠囊，另外應(yīng)用腹部超聲檢查時(shí)，由于探頭頻率較低，再加上充盈膀胱尿液的擠壓在宮腔內(nèi)早期妊娠胎囊較小時(shí)不容易被發(fā)現(xiàn)，妊娠囊中的卵黃囊就更不容易識(shí)別，可見經(jīng)陰道超聲妊娠囊的顯示明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲， 可提前5～6 d 診斷出宮內(nèi)妊娠，從而解除患者的精神負(fù)擔(dān)，深受患者和臨床醫(yī)師的信賴。 但在檢查過程中應(yīng)該引起檢查醫(yī)師注意的是陰道超聲也有它的局限性：因陰道探頭遠(yuǎn)區(qū)顯示效果欠佳， 盆腔內(nèi)較大的腫塊經(jīng)陰道超聲檢查不能顯示全貌，須用經(jīng)腹部超聲檢查，所以，經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲二者配合診斷準(zhǔn)確性會(huì)更高， 二者都不能缺少；再者，因?yàn)殛幍捞筋^需要放入陰道內(nèi)進(jìn)行操作，對于未婚婦女、月經(jīng)期、陰道畸形、陰道炎癥者不宜使用，因此，在檢查前，需要向患者或患者家屬解釋經(jīng)陰道超聲檢查的必要性、 操作過程及其禁忌癥，使患者及時(shí)了解該項(xiàng)檢查的過程和作用，便于患者及其家屬的配合。 該研究中入選的126 例患者中，經(jīng)腹部超聲檢查有63 例患者診斷為輸卵管妊娠，經(jīng)陰道超聲檢查有87 例患者診斷為輸卵管妊娠；經(jīng)陰道超聲檢查陽性顯示率明顯較經(jīng)腹超聲高。輸卵管妊娠在破裂前，往往沒有明顯的陽性體征，臨床很少能早期診斷，而經(jīng)陰道超聲檢查能及早發(fā)現(xiàn)病灶并且陽性顯示率明顯較經(jīng)腹超聲檢查高，且不用充盈膀胱，對于肥胖患者的檢查同樣能順利進(jìn)行，更加方便快捷，為臨床診斷和治療方法的選擇及時(shí)、快速地提供了更多、更準(zhǔn)確的信息，有著重要的指導(dǎo)意義。

[1] 曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:751.

[2] 常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999:37.

[3] 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4 版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:1322.