李國(guó)平 屈寶華 王曉寒 張殿印 楊玉峰 齊進(jìn)興 余留森

1.河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南安陽(yáng) 455000；2. 河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院腎病科，河南安陽(yáng) 455000；3. 河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院核磁共振室，河南安陽(yáng) 455000

慢性腎功能衰竭年發(fā)病率約為自然人群的50/100 萬(wàn)～100/100萬(wàn)，預(yù)后嚴(yán)重，血液透析簡(jiǎn)稱血透，是替代腎的排泄功能使患者獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)的重要措施，但不能替代腎臟的全部功能，其中血透中微量元素合理搭配越來(lái)越受到重視，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)血透過(guò)程中鋅超劑量，銅獲得性缺乏會(huì)導(dǎo)致脊髓病或多發(fā)性神經(jīng)病。我們遇到1 例慢性血液透析致銅缺乏脊髓病，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)綜述報(bào)告如下。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 脊髓受累表現(xiàn)

雙下肢麻木、無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)進(jìn)行性加重，下肢腱反射消失或亢進(jìn)，下肢錐體束征陽(yáng)性，可引出病理征，雙下肢出現(xiàn)進(jìn)展性、對(duì)稱性末梢感覺(jué)減退或表現(xiàn)為脊髓節(jié)段性痛覺(jué)喪失，音叉覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或消失，呈感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)或肌張力增高步態(tài)。 嚴(yán)重病例僅能站立幾秒鐘，無(wú)人幫助不能走路，睜眼或閉眼均呈Romberg 征典型陽(yáng)性[1]。 血銅降低后多長(zhǎng)時(shí)間脊髓受累癥狀才會(huì)出現(xiàn)，目前還不清楚，Kumari N 報(bào)道11 例慢性血透15 個(gè)月后出現(xiàn)銅缺乏脊髓受累癥狀， 其中7 例血清鋅明顯高于癥狀，Yaldizli 報(bào)道[1]1 例在每周3 次透析后6年出現(xiàn)鋅超載銅缺乏脊髓病。

1.2 繼發(fā)性貧血

慢性血透過(guò)程中透析液鋅過(guò)量，可致鋅蓄積，銅能促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放，銅缺乏會(huì)繼發(fā)巨細(xì)胞性貧血[1]，另外原因和腎衰時(shí)分泌促紅細(xì)胞生成素減少，患者攝入造血原料少、銅、鐵營(yíng)養(yǎng)吸收差多種因素有關(guān)。

1.3 神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像學(xué)

下肢脛神經(jīng)刺激體感誘發(fā)電位波形不能引出， 或雙側(cè)相應(yīng)節(jié)段性波形潛伏期延長(zhǎng)，下肢脛神經(jīng)刺激外展踇肌、外展踇短肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位正常。 脊髓MRI 顯示脊髓后柱呈T2WI 高信號(hào)灶，以C2～7 節(jié)段多見(jiàn)，也可累及胸段，或頸胸髓病灶呈連續(xù)性，大部分患者 可強(qiáng)化，還有部分患者脊髓MRI 無(wú)異常征象[1，2，4，6]。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞平均體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量提示有巨細(xì)胞性貧血，血清維生素B12及葉酸濃度定量降低，微量元素特別鋅、銅、鐵測(cè)定常顯示不正常，血清銅藍(lán)蛋白低，為了排除其它疾病導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血和免疫異常導(dǎo)致的脊髓病變，必要時(shí)進(jìn)行血及及腦脊液甲基丙二酸測(cè)定和抗核抗體、血管炎參數(shù)檢查。

本病通過(guò)腰穿、脊髓通暢試驗(yàn)、腦脊液常規(guī)生化檢查、血清葉酸、B12濃度測(cè)定及脊髓磁共振檢查可與脊髓炎、 脊髓血管病、脊髓亞急性聯(lián)合變性、獲得性銅缺乏性脊髓病等疾病進(jìn)行鑒別診斷。 獲得性銅缺乏脊髓病和本病在影像學(xué)近似，但前者有上消化道原發(fā)病或消化道手術(shù)史致原發(fā)性銅缺乏等病史， 而無(wú)慢性腎衰血透病史且血清鋅通常正常，僅血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低，骨髓象表現(xiàn)為粒細(xì)胞和紅細(xì)胞系成熟左移，促紅細(xì)胞生成素正常。 近來(lái)報(bào)道[4]晚期腎功能衰竭青少年患者鋅超載后出現(xiàn)不典型脊髓癥狀和多發(fā)性神經(jīng)病癥狀和體征，但前者還表現(xiàn)有生長(zhǎng)遲緩、性腺功能減退、陽(yáng)痿、嗅覺(jué)和味覺(jué)障礙、角化不全、皮膚瘙癢、抑郁等癥狀和體征，血清鋅增加，但血清銅無(wú)明顯異常，且淋巴細(xì)胞亞群檢查常提示細(xì)胞免疫功能低下。

2 慢性血透致銅缺乏性脊髓病發(fā)病機(jī)制

2006年，Jaiser 等[1,3,4,5]首次報(bào)道了慢性血透過(guò)程中導(dǎo)致銅缺乏脊髓病，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。 目前認(rèn)為血清鋅過(guò)量會(huì)導(dǎo)致金屬硫蛋白合成上調(diào)， 銅取代鋅是因?yàn)殂~對(duì)金屬硫蛋白有較高親和力，銅與金屬硫蛋白結(jié)合后脫落進(jìn)入腸道，導(dǎo)致低血銅，由于銅依賴細(xì)胞色素C 氧化酶功能紊亂，線粒體氧化代謝缺陷、脫髓鞘和軸索變性，銅缺乏也導(dǎo)致甲硫氨酸合成酶等酶類功能異常，引起神經(jīng)髓鞘合成障礙及脊髓后索長(zhǎng)軸突受累。

我院所見(jiàn)一例31 歲男性患者，腎穿刺活檢，確診為IgA 腎?。ň衷钤錾停?，由于采用土單驗(yàn)房和中草藥治療導(dǎo)致腎衰，后又不能正規(guī)進(jìn)行血透， 致使慢性腎衰血透1年3 個(gè)月后出現(xiàn)脊髓癥狀和體征，血清鋅77.27 umol/L（正常值76.50～170.00 umol/L），血清銅、鐵降低，分別為10 umol/L（正常值11.80～39.30 umol/L），6.25 umol/L（正常值7.52～11.80 umol/L），血清葉酸、維生素B12正常，符合慢性腎衰血透致血鋅增高銅缺乏性脊髓病。

3 治療及預(yù)后

通常采用口服銅制劑治療，所用的銅制劑包括醋酸銅、硫酸銅、枸櫞酸銅、葡萄糖酸銅等，劑量為元素銅2～8 mg/d，由2 mg/d口服開(kāi)始，1～2 個(gè)月后逐漸遞增至4～6 mg/d，甚至8 mg/d，并長(zhǎng)期維持，有報(bào)道超過(guò)10 mg/d 對(duì)人體是有害的。 慢性腎功能衰竭血透過(guò)程中出現(xiàn)的銅缺乏最好將銅制劑加入透析液內(nèi)進(jìn)行靜脈補(bǔ)充，口服補(bǔ)銅之前可進(jìn)行5 d 腸外治療[3]。Yaldizli 等[1]報(bào)告1 例血透中給予補(bǔ)銅，600 mg/d，2 周后患者下肢無(wú)力癥狀改善，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，7 個(gè)月后， 她不用幫助能走10 m 的距離，足趾、脛骨粗隆振動(dòng)覺(jué)恢復(fù)2/8，下肢體感誘發(fā)電位改善不明顯，但頸髓MRI 檢查顯示脊髓后柱高信號(hào)病灶明顯縮小，血清銅由50 ug/dl 升至129 ug/dL（正常值65～165 ug/dl），血清銅藍(lán)蛋白由0.13 g/dl 升至0.31 g/dL（正常值為0.2～0.6 g/dl），血清鋅由35 umol/L 降至9.5 umol/L（正常值13～18 umol/L），實(shí)驗(yàn)室其它參數(shù)也都有不同程度好轉(zhuǎn)，有學(xué)者報(bào)道[4，6，7]少數(shù)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)加重，血銅水平降低，增加銅劑后病情又會(huì)好轉(zhuǎn)，銅補(bǔ)充后脊髓MRI 病灶有的縮小，有的無(wú)變化。我們所見(jiàn)1 例給予口服硫酸銅片補(bǔ)銅，由2 mg/d 口服開(kāi)始，逐漸增加至6 mg/d，治療半年后，下肢肌力維持在Ⅳ級(jí)弱，未進(jìn)一步惡化，可自行排大便，由于無(wú)尿仍需要每周3 次血透，現(xiàn)仍在觀察治療中。

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