何墨林

河南上蔡縣人民醫(yī)院 上蔡 463800

隨著健康體檢中彩超對甲狀腺掃查的普及，甲狀腺疾病的就診率居高不下［1］，接受甲狀腺手術(shù)的患者也逐年增多。由于喉返神經(jīng)多在甲狀腺腺葉背面的下動脈分支間穿過，故在處理甲狀腺下極，尤其是在甲狀腺腺葉背面操作時，可能不慎將喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率0．5%～13．3%［2－3］，給患者帶來極大的痛苦和心理負擔。甲狀腺疾病的醫(yī)療手段不斷提升，特別是手術(shù)等常用的治療方法相對更為成功［2］。2007－12—2011－12，我院共行甲狀腺手術(shù)68例，經(jīng)采取術(shù)中顯露并保護喉返神經(jīng)等措施，未發(fā)生1例喉返神經(jīng)永久性損傷，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組68例中男24例，女44例；年齡25～74歲。均經(jīng)術(shù)前彩超檢查和術(shù)后病理學檢查確診。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，行一側(cè)腺葉全切、對側(cè)腺葉大部切除術(shù)；甲狀腺腺瘤28例，行患側(cè)腺葉切除術(shù)；甲狀腺乳頭腺癌8例，均為低危組患者（5例術(shù)中快速冰凍切片檢查確診，3例首次行結(jié)節(jié)切除后常規(guī)病理學檢查確診），行患側(cè)腺葉和峽部全切、對側(cè)腺葉大部切除術(shù)加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，仰臥肩部墊高。在頸闊肌和頸前肌群間充分游離皮瓣并懸吊之。是否切斷頸前肌群視病變腺體大小而定。在甲狀腺固有被膜和外科被膜間鈍性游離出腺體。（1）緊貼峽部上緣切除椎體葉后，在游離顯露出峽部下緣。結(jié)扎、切斷、縫扎峽部。（2）把患側(cè)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變重的一側(cè)）腺葉向內(nèi)側(cè)稍加牽拉，結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈。（3）向外下牽拉腺葉，緊貼腺體處理懸韌帶和上動脈（若腺體較大或腺體較高，可在腺體上極表面一一分別結(jié)扎、切斷上動脈個分支）。（4）將腺葉向上方側(cè)稍加牽拉，緊貼腺體處理下血管。此時，擬切除的腺體已處于松弛狀態(tài)。（5）把腺葉向內(nèi)側(cè)牽拉，向后鈍性推開甲狀腺后被膜，顯露甲狀軟骨下角和氣管食管溝，開始顯露喉返神經(jīng)：①由于喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角入喉處的解剖位置較為恒定，本組51例自甲狀軟骨下角前下方0．5cm處開始沿氣管食管溝向下鈍性分離，直徑2mm左右、呈銀灰色堅韌的條索狀組織即為喉返神經(jīng)，有時可見該神經(jīng)在甲狀軟骨下角入喉處分為前、后兩支入喉。直視保護下繼續(xù)完成相應的手術(shù)。②本組11例因甲狀軟骨下角處粘連較重或出血，沒有在該處盲目解剖游離，而直接在腺葉背面沿氣管食管溝，用蚊式血管鉗作鈍性分離，發(fā)現(xiàn)銀灰色堅韌的條索狀組織時，向上追蹤至甲狀軟骨下角入喉處即確定為喉返神經(jīng)，直視下予以保護［4］。③若系再次手術(shù)或手術(shù)野因黏連或出血不清，不要長時間盲目解剖游離，直接行囊內(nèi)切除法手術(shù)，以免在解剖游離過程中損傷喉返神經(jīng)，本組共6例。

2 結(jié)果

68例患者中，62例成功解剖出喉返神經(jīng)，其中2例經(jīng)氣管食管溝發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)的患者術(shù)后3～4d出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)局部理療，15～34d后聲音嘶啞逐漸恢復正常。6例未能顯露出喉返神經(jīng)而直接行囊內(nèi)切除法手術(shù)，其中1例因甲狀腺下動脈分支出血，鉗夾止血過程中誤傷喉返神經(jīng)，清醒拔管后即出現(xiàn)聲音嘶啞，3個月后聲音逐漸恢復正常。58例獲得3～6個月隨訪，無1例發(fā)生聲嘶者。

3 討論

3．1 甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的必要性 一側(cè)喉返神經(jīng)永久性損傷所造成的聲音嘶啞，雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復發(fā)音，但不能回復原有的音色［2］，這對于語言和文藝工作者來說，是災難性的打擊。以往在頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)時，患者處于清醒狀態(tài)，為避免術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，在不顯露喉返神經(jīng)時，手術(shù)者常常用與患者對話的方法來確定喉返神經(jīng)的大致位置和是否損傷。隨著彩超對甲狀腺掃查的普及，甲狀腺內(nèi)微小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率顯著提高，為避免病灶遺漏，腺葉切除及大部切除手術(shù)亦逐年增加。同時，氣管插管全身麻醉也逐漸取代了頸叢阻滯麻醉，術(shù)中已不能用與患者對話的方法來確定喉返神經(jīng)的大致位置和是否損傷。為避免永久性喉返神經(jīng)損傷給患者帶來極大的痛苦和心理負擔以及由此而引起的醫(yī)患糾紛，手術(shù)者必須熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖知識和術(shù)中顯露技巧，盡量在術(shù)中解剖出喉返神經(jīng)，直視下予以保護。

3．2 甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是安全的 喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出后，穿過甲狀腺下動脈分支進入在食管氣管溝內(nèi)向上行走。在甲狀軟骨下角前下方0．5cm處多數(shù)分為前、后兩支入喉支配聲帶運動，前支司聲帶內(nèi)收，后支司聲帶外展。因此，根據(jù)損傷的部位及單側(cè)或是雙側(cè)損傷，可分別引起聲嘶、失音甚至呼吸困難或窒息。喉返神經(jīng)在食管氣管溝內(nèi)和甲狀軟骨下角入喉處的解剖位置相對恒定，直徑較粗（2 mm左右），堅韌、呈銀灰色，容易辨認。只要手術(shù)者熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖知識和術(shù)中顯露技巧，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是安全的。本組資料也顯示，62例成功解剖出喉返神經(jīng)患者中，僅有2例喉返神經(jīng)暫時性損傷，經(jīng)局部理療，15～34d后聲音逐漸恢復正常。

3．3 手術(shù)操作注意事項 （1）先打斷甲狀腺峽部，既可阻斷來自對側(cè)的血供，顯露氣管，又可減輕氣管對腺體的束縛，有利于處理上極血管。（2）再依次處理甲狀腺中靜脈、懸韌帶和上動脈后，擬切除的腺體已處于松弛狀態(tài)，便于下血管的處理和喉返神經(jīng)的顯露。（3）首先選擇甲狀軟骨下角入路顯露喉返神經(jīng)，若該處粘連較重或出血，應改為氣管食管溝入路顯露。若仍有困難，切忌長時間盲目解剖游離，直接行囊內(nèi)切除法手術(shù)，以免在解剖游離過程中損傷喉返神經(jīng)。（4）術(shù)中嚴密止血，避免暴力牽拉腺體。手術(shù)區(qū)域放置引流，術(shù)后保持引流通暢，以免積血、積液壓迫喉返神經(jīng)。

［1］何曉東，林依晨，王金華 ．甲狀腺癌外科治療［J］．國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，31（4）：231－233．

［2］吳在德，吳肇漢 ．外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：294．

［3］尚小領(lǐng)，岳海清 ．甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的預防［J］．臨床耳鼻喉科雜志，2000，14（1）：39．

［4］毛躍偉 ．甲狀腺手術(shù)尋找喉返神經(jīng)入路分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（7）：78．