吳新立 王大耀 方廣元 郁 浩

江蘇沭陽協(xié)和醫(yī)院腦科 沭陽 223600

我科于2000－01－2011－08收治破入腦室系統(tǒng)性丘腦出血180例，根據(jù)丘腦出血量大小及破入腦室系統(tǒng)情況選擇不同的治療方法，取得較理想的效果。本文就其各種治療方法的適應(yīng)證及治療過程中需注意的的問題總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男104例，女76例；年齡38～76歲，平均57.6歲。

1.2臨床表現(xiàn)昏迷92例，嗜睡75例，清醒13例。單側(cè)瞳孔散大58例，雙側(cè)散大27例，雙側(cè)正常95例。所有病例均有不同程度偏癱及嘔吐癥狀。頸強(qiáng)直僵硬108例，稍僵硬72例。

1.3血腫大小﹑破入腦室系統(tǒng)情況血腫（僅計算丘腦出血量）＞15mL 82例，＜15mL 98例。破入單側(cè)側(cè)腦室2／3以下38例，雙側(cè)側(cè)腦室各1／2以下33例，雙側(cè)側(cè)腦室血腫最大側(cè)1／2以上或僅單側(cè)2／3以上共109例。破入到第3腦室38例，第4腦室51例。

1.4治療方法（1）微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)：選擇血腫中心為穿刺點(diǎn)，局麻下鉆骨孔后，置入外徑3.5mm硅膠管（腦端有多個側(cè)空）到血腫內(nèi)側(cè)壁。20mL注射器抽出部分液化的血塊，注入4mL鹽水稀釋的尿激酶4萬U后關(guān)閉引流管。在頭皮上縫合1針固定。4、12、24、48h時各用20mL注射器緩慢抽吸，每次抽吸后注入尿激酶4萬U關(guān)閉引流管。48h抽吸后復(fù)查頭顱CT了解血腫清除情況。若丘腦殘留血腫＜10mL拔除引流管，＞10mL繼續(xù)用尿激酶4萬U溶解，于24h后抽吸，直到＜10mL為標(biāo)準(zhǔn)拔除引流管。（2）側(cè)腦室外引流術(shù)：選擇側(cè)腦室血腫多的額角或顳角為穿測點(diǎn)，置入以上硅膠管，并在頭皮上固定。若引流通暢無血塊，注入3 mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U，夾閉引流管，接無菌引流袋，4～10h視患者情況而決定開放引流管；若有大量血凝塊致引流不通暢，即在對側(cè)側(cè)腦室另置1管接無菌引流袋持續(xù)引流，而不通暢側(cè)做4、12、24、48h定時注入尿激酶專用，每次注入尿激酶前夾閉對側(cè)引流管，并夾閉4～8h后開放。引流袋平面高于腦平面15.0～20.0cm，于24、48、72h復(fù)查頭顱CT，第3﹑第4腦室通暢1／2以上，拔除腦室引流管。為防止腦室系統(tǒng)感染，在顱骨孔周圍，引流袋與引流管連接處，引流袋出口包裹的無菌輔料每12h注入1次碘伏，保持無菌狀態(tài)。（3）腰大池持續(xù)引流術(shù)：按陳氏［1］操作方法稍做改進(jìn)。我們用一次性深靜脈導(dǎo)管代替硬膜導(dǎo)管，由于管徑粗，引流通暢，縮短了置管時間。L2－3、L3－4間隙進(jìn)針引流管置向骶尾端，L4－5進(jìn)針置向頭頸端。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后用手指半堵穿刺針，使血性腦脊液緩慢流出，逐漸降低顱壓，用細(xì)導(dǎo)絲順穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔1.0～2.0cm，拔出穿刺針；用擴(kuò)孔器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大穿刺徑路，深度5.0～6.0cm，以到蛛網(wǎng)膜下腔0.5cm左右最佳；退出擴(kuò)孔器后，沿導(dǎo)絲放置深靜脈導(dǎo)管，深度距皮膚9.0～10.0cm，即導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔3.0 cm左右，然后拔出導(dǎo)絲，把引流管縫合固定于穿刺孔周圍皮膚上；連接引流袋，高于腦平面15.0～20.0cm。腦脊液接近正常時拔出引流管。（4）常規(guī)應(yīng)用抗生素，適當(dāng)應(yīng)用甘露醇，瞳孔散大患者加用地塞米松。

2 結(jié)果

血腫微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療82例，死亡15例；側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療51例，死亡6例；單純腰大池引流術(shù)治療47例，無死亡。

3 討論

3.1血腫微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)的適應(yīng)證丘腦出血＞15mL即為適應(yīng)證。微創(chuàng)抽吸術(shù)可以使丘腦及破入腦室系統(tǒng)的血腫大部分得到清除，促使患者很快清醒，輔以腰大池引流的意義在于使殘留腦室系統(tǒng)積血進(jìn)一步廓清，降低腦積水發(fā)生率。本組病例82例符合適應(yīng)證而選用該治療方法。56例在72h、26例在96h復(fù)查CT大部分清除（殘留＜10mL），同時第3﹑第4腦室通暢1／2而拔除血腫腔引流管后輔以腰大池引流術(shù)。

傳統(tǒng)的開顱手術(shù)損傷大，因此，20多年前，許多學(xué)者把丘腦出血做為手術(shù)禁忌證［2］。微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)，因其創(chuàng)傷小，通過尿激酶溶解清除丘腦出血成為現(xiàn)實(shí)，已被許多學(xué)者接受［3］。

本小組死亡15例，其中6例病情進(jìn)展特快，發(fā)病數(shù)小時即出現(xiàn)瞳孔散大，術(shù)前呼吸紊亂；2例患者年齡大，有痰阻，家屬不愿行氣管切開術(shù)而放棄治療，回家后3d死亡；7例剛發(fā)病時，神志清，在外院非手術(shù)治療3～5d出現(xiàn)昏迷而轉(zhuǎn)來我院時，已形成腦積水以及血腫周圍腦細(xì)胞變性壞死延誤手術(shù)時機(jī)所致，因此，當(dāng)血腫＞15mL時，非手術(shù)治療風(fēng)險極大。有的學(xué)者主張10mL以上即考慮手術(shù)［3］。

3.2側(cè)腦室引流術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)的適應(yīng)證丘腦出血＜15mL同時CT顯示，單側(cè)側(cè)腦室積血占據(jù)2／3以上或雙側(cè)側(cè)腦室血腫最大側(cè)1／2以上伴或不伴第3、第4腦室積血。側(cè)腦室持續(xù)外引流的目的在于盡快清除大部分積血，使腦室系統(tǒng)通暢，緩解高顱壓，為下一步聯(lián)合應(yīng)用腰大池持續(xù)外引流創(chuàng)造條件，降低腰穿時引起腦疝的風(fēng)險，而腰大池引流術(shù)的意義在于使腦室系統(tǒng)殘留血塊進(jìn)一步清除，避免了腦室外引流易感染，枕角積血難清除的缺點(diǎn)，降低腦積水的發(fā)生率。兩種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用，能使其優(yōu)點(diǎn)互補(bǔ)，缺點(diǎn)相抵。本組病例有51例符合以上適應(yīng)證而選擇該治療方法。死亡7例，其中4例系剛發(fā)病時神志清，在外院非手術(shù)治療5d后出現(xiàn)深昏迷轉(zhuǎn)來我院延誤手術(shù)時機(jī)所致，另3例患者家屬拒絕氣管切開，并發(fā)肺部感染而亡。

3.3單純腰大池持續(xù)外引流術(shù)的適應(yīng)證丘腦出血＜15 mL同時CT顯示，破入單側(cè)側(cè)腦室2／3以或雙側(cè)側(cè)腦室各1／2以下伴或不伴第3﹑第4腦室堵塞1／3以下。本組病例有47例符合而選擇該治療方法，置管7～12d，腦脊液接近正常拔除引流管。本小組無死亡病例。

3.4腰大池引流時需注意的問題腰大池引流最大的風(fēng)險是形成腦疝而危及生命。為避免腦疝的發(fā)生，我們采取了以下具體措施：（1）嚴(yán)格掌握以上適應(yīng)證。（2）操作前30min快速滴注20%甘露醇250mL。（3）血腫側(cè)側(cè)臥位。血腫側(cè)因重力作用緩解向健側(cè)擠壓力量。（4）穿刺成功時，用手指半堵半放腦脊液，使腦壓緩慢下降后置入深靜脈導(dǎo)管。（5）引流袋平面高于腦平面15.0～20.0cm。

通過以上措施，本組180例患者無1例并發(fā)腦疝。我們體會，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，采取以上措施行腰大池引流術(shù)是安全的。

［1］陳善固，余玉銀，曾勝田 .腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療繼發(fā)行蛛網(wǎng)膜下腔出血附46例報告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：249－250.

［2］中國人民解放軍總醫(yī)院，第四軍醫(yī)大學(xué) .實(shí)用神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：中國人民解放軍戰(zhàn)士出版社，1978：628.

［3］王忠誠 .神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：687－689.