肝膿腫影像診斷分析

劉寧

肝膿腫影像診斷分析

劉寧

目的評(píng)價(jià)X線、CT、MRI對(duì)肝膿腫的診斷價(jià)值。方法 選取臨床2010年60例肝膿腫患者影像表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 CT和MRI是診斷肝膿腫常用的檢查手段。結(jié)論 X線一般很少應(yīng)用，而CT、MRI是診斷肝膿腫常用的檢查手段，還可以通過(guò)CT引導(dǎo)進(jìn)行膿腫穿引流的介入治療。

肝膿腫;影像診斷;CT、MRI

肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。肝膿腫以寒戰(zhàn)和高熱癥狀最常見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作，伴大量出汗，脈速。肝區(qū)多為持續(xù)性鈍痛，可有胸痛和右肩牽拉痛。納差乏力及悉心嘔吐主要是全身中毒反應(yīng)及消耗的結(jié)果。肝區(qū)壓痛和肝腫大最常見(jiàn)，右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。CT和MRI是診斷肝膿腫常用的檢查手段，選取臨床2010年1月～12月收治的肝膿腫患者的影像表現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組60例肝膿腫患者，男37例，女23例，年齡30～78歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)有不同程度的體溫升高、乏力、上腹疼痛、肝大及觸痛、白細(xì)胞增高等。

2 影像表現(xiàn)

2.1 X線 腹部平片可見(jiàn)肝大。多數(shù)患者有輕微胸膜反應(yīng)使肋膈角變鈍或有少量胸腔積液，右肺下部可出現(xiàn)一些反應(yīng)性炎癥盤(pán)狀肺不張，如合并產(chǎn)氣菌感染，腹腔內(nèi)可見(jiàn)氣體或氣液面［1］。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 典型肝膿腫 膿腫呈圓形、橢圓形或不規(guī)則(巨大者可)低密度占位。其中心區(qū)域CT值略高于水而明顯低于鄰近正常肝組織，密度均勻或不均勻。病灶邊緣多不清楚。周?chē)捎械兔芏人[，少數(shù)病灶內(nèi)有積氣等。增強(qiáng)掃描呈單環(huán)、雙環(huán)甚至三環(huán)狀強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)。在動(dòng)脈期病灶中心呈低密度區(qū)，伴極輕或輕度環(huán)狀強(qiáng)化。門(mén)靜脈期強(qiáng)化環(huán)更明顯，雙環(huán)者其外側(cè)低密度環(huán)開(kāi)始強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于內(nèi)側(cè)強(qiáng)化環(huán)和肝實(shí)質(zhì)。實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化環(huán)仍明顯高于周?chē)螌?shí)質(zhì)，且病灶周?chē)牡兔芏拳h(huán)可消失，而使病變顯示“縮小”。多房膿腫有單個(gè)或多個(gè)間隔［2］。一般而言單環(huán)代表膿腫壁的顯示，說(shuō)明周?chē)[帶不明顯;雙環(huán)表明膿腫壁(內(nèi)環(huán))周?chē)兴[帶(外環(huán))存在，外環(huán)的密度低于內(nèi)環(huán);三環(huán)的出現(xiàn)表明除了水腫帶(外環(huán))外，膿腫壁有兩層構(gòu)成。膿腫壁外層(中環(huán))一般為纖維肉芽組織，強(qiáng)化最著;內(nèi)層(內(nèi)環(huán))由炎癥組織構(gòu)成，強(qiáng)化不及肉芽組織，如內(nèi)層有壞死組織構(gòu)成，則不出現(xiàn)強(qiáng)化。

2.2.2 不典型肝膿腫 國(guó)內(nèi)外學(xué)者習(xí)慣上將具有液化壞死、邊緣有雙環(huán)征、病灶內(nèi)有積氣等稱(chēng)為典型膿腫，否則歸為不典型膿腫。不典型膿腫可能與膿腫早期液化不完全、纖維肉芽包膜未形成(故無(wú)強(qiáng)化環(huán))、致病菌毒力較低(灶周水腫帶不明顯)等原因有關(guān)。由于抗生素的廣泛應(yīng)用不典型者逐漸增多。平掃表現(xiàn)無(wú)特征性。呈邊緣模糊或清晰、密度均勻或不均勻的低密度腫塊，CT值多在10～30Hu之間。增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)均見(jiàn)多房近水樣更低密度區(qū)，以及中心分隔樣、斑片狀強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)期亦可見(jiàn)病灶“縮小”。具體有以下特征:水樣密度房腔有3個(gè)特點(diǎn):其一是絕大多數(shù)呈類(lèi)圓形;其二是邊緣多清晰銳利;其三是房腔多緊貼病灶邊緣分布，且外緣多達(dá)病灶表面而使整個(gè)膿腫灶大部分邊緣顯得清晰銳利。故稱(chēng)為“周邊多囊征”及“邊緣銳利征”。房隔樣強(qiáng)化:多呈自病灶中央向邊緣伸延的、蜘蛛足狀分布的較細(xì)的條索狀影，其內(nèi)端多在病灶中心區(qū)互相連接，典型者連接部構(gòu)成病灶中心蜘蛛體樣結(jié)構(gòu)，稱(chēng)之為“蜘蛛征”。大多延遲至15min掃描房隔樣結(jié)構(gòu)持續(xù)強(qiáng)化，故稱(chēng)之為“持續(xù)強(qiáng)化征”。

2.3 MRI檢查 肝膿腫的MRI表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形的病灶，膿腔在T1WI呈均勻或不均勻的低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。T1WI膿腫壁的信號(hào)強(qiáng)度高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)較厚的圓環(huán)狀稍高信號(hào)區(qū)，稱(chēng)暈環(huán)征。暈環(huán)周?chē)谓M織水腫T2WI呈明顯高信號(hào)。Gd-DTPA對(duì)比增強(qiáng)后，膿腫壁呈環(huán)形增強(qiáng)，分房的膿腫間隔也出現(xiàn)增強(qiáng)。治療后膿腫周?chē)难装Y吸收，膿腫形成厚壁，T1WI呈稍低信號(hào)。增強(qiáng)掃描膿腫壁可強(qiáng)化，液化區(qū)不強(qiáng)化，環(huán)征顯示明顯。有時(shí)動(dòng)脈期可見(jiàn)到病灶邊緣肝組織因充血呈高灌注表現(xiàn)，至靜脈期及延遲期充血帶與正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化趨于一致。

3 討論

常規(guī)X線檢查可見(jiàn)右膈肌抬高，活動(dòng)受限，肝陰影增大，胸腔積液，右下肺不張。對(duì)考慮有肝膿腫的患者，首選的檢查應(yīng)是B超，其次為CT檢查，兩者對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的診斷正確率分別可高達(dá)95%～96%和94.6%～96.2%。由于B超具有方便、價(jià)廉、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，它能分辨肝內(nèi)直徑2cm的膿腫病灶，可以測(cè)定部位、大小及距體表深度。對(duì)于小于2cm，肝膈頂部、急性浸潤(rùn)期的膿腫難以發(fā)現(xiàn)。典型肝膿腫表現(xiàn)為液性暗區(qū)，其內(nèi)可有大小不等的點(diǎn)、片、絮狀回聲。若肝膿腫與其他占位性病變(如肝癌等)不易鑒別，可選用腹腔血管造影除外肝癌。如在B超或CT引導(dǎo)下穿刺病變部位，抽到灰白或灰黃或帶血性的混濁膿液即可確診為細(xì)菌性肝膿腫;如不能抽到膿液可行肝組織活檢，對(duì)明確診斷及指導(dǎo)治療均非常有益。

［1］ 李松年．現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001:321.

［2］ 周永昌，郭萬(wàn)學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)，第4版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:360-362.

163453 大慶龍南醫(yī)院(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院)