牛志強

陵縣中醫(yī)院，山東德州 253599

隨著人們生活水平的不斷提高和診斷方法的逐漸完備，近幾年，賁門癌病人有增加的趨勢，且以老年病人為多。選擇適宜的手術(shù)方式與手術(shù)徑路，既能保證手術(shù)的切除率，不降低生存率，又可以最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。賁門癌手術(shù)治療的切口徑路有眾多選擇，各有長短處。作者2002年1月—2011年12月共施行賁門癌手術(shù)134例，隨機選擇分為兩組。其中經(jīng)上腹切口切除57例，經(jīng)胸或左側(cè)胸腹聯(lián)合切除69例，探查8例?，F(xiàn)將經(jīng)腹手術(shù)與同期其它手術(shù)徑路切除病例組作比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組134例，男87例，女47例；年齡29～75歲，平均59歲。術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡活檢確診，常規(guī)作鋇餐造影了解病變范圍，近幾年由于手術(shù)的選擇更趨人性化，常規(guī)行CT檢查判斷外侵程度。經(jīng)腹手術(shù)57例，經(jīng)其他切口手術(shù)69例，其中經(jīng)左胸手術(shù)60例，左側(cè)胸腹聯(lián)合手術(shù)9例。另8例探查手術(shù)未列入對比。

1.2 方法

兩組因為已經(jīng)將探查手術(shù)排除在外，所以在手術(shù)方式上均采用了近側(cè)胃切除，全胃切除及聯(lián)合臟器切除術(shù)。又根據(jù)病變情況分別采用了姑息切除，根治術(shù)等。2004年前采用手工吻合，2004年之后全部采用機械吻合。

2 結(jié)果

經(jīng)腹手術(shù)組術(shù)后病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期24例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例。經(jīng)其他切口手術(shù)組術(shù)后病理分期：Ⅰ期 7例，Ⅱ期38，Ⅲ期18例，Ⅳ期 6例。差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病理證實兩組均有2例食管殘端癌細胞殘留。

圍手術(shù)期兩組均無死亡病例。

經(jīng)腹手術(shù)組出現(xiàn)吻合口瘺3例，吻合口狹窄4例。經(jīng)其他切口手術(shù)組吻合口瘺4例，吻合口狹窄6例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

但是經(jīng)腹手術(shù)組心功能不全2例，肺感染5例，胸腔積液1例，肋軟骨炎0例。經(jīng)其他切口手術(shù)組心功能不全5例，肺感染12例，胸腔積液8例，肋軟骨炎4例。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

另外，兩組術(shù)后切口疼痛，經(jīng)腹手術(shù)組與經(jīng)其他切口手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

隨訪經(jīng)腹手術(shù)組與經(jīng)其他切口手術(shù)組1、3、5年生存率無顯著差異。

3 討論

隨著賁門癌病例的逐漸增多，高齡病人有大幅度增長趨勢。一方面由于人民群眾生活水平的提高，人均壽命增長，使老年病人呈現(xiàn)增加趨勢，另一方面，社會福利的完善使就診病人逐漸增多。選擇適宜手術(shù)徑路，可以最大限度地切除腫瘤，提高生存率，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。賁門癌手術(shù)的徑路,以左胸腹聯(lián)合切口為經(jīng)典而眾受推崇，亦有倡用左開胸經(jīng)膈法、上腹右胸雙切口及經(jīng)腹切口徑路。傳統(tǒng)的左胸腹聯(lián)合切口因為暴露良好，利于淋巴結(jié)清掃，可以最大限度地保證根治的效果，被傳統(tǒng)的醫(yī)院和專家一直所沿用。但是其帶來的并發(fā)癥的增加多年來也為人們所困惑。而隨著麻醉技術(shù)的進步和操作技巧的提高，加上各種吻合器及閉合器的廣泛應(yīng)用，這種經(jīng)典術(shù)士正在受到挑戰(zhàn)。單純經(jīng)上腹切口徑路,對于食管下段無或較短受累的病例有著較大的優(yōu)越性。對年老體弱者或有開胸禁忌證者更為適用。我們經(jīng)腹切除57例，大多數(shù)年齡偏大，并伴有心、腦血管、肺疾病。大部分是Ⅲ期以上病例，食管下段受累均在2cm以內(nèi)。因此我們在充分術(shù)前檢查，判斷腫瘤累及食管及外侵情況后，結(jié)合病人一般情況，采用了經(jīng)腹手術(shù)徑路。術(shù)中施以良好麻醉，以上腹懸吊拉鉤增加顯露，運用手工或吻合器械進行食管胃膈下吻合，可順利完成操作。我們均采用上腹正中切口，傳統(tǒng)的上腹“∧”切口由于創(chuàng)傷較大，影響美觀，我們從未采用。個人認為，采用上腹正中切口，術(shù)中借助良好麻醉，完全可以將食管下段5～7cm充分游離，并可以連同周圍組織一并切除，過去應(yīng)用人工吻合，相對困難一些，現(xiàn)在應(yīng)用吻合器吻合感覺和胸內(nèi)吻合沒有太大差別。2例食管殘端癌細胞殘留，均是前幾年因為手工吻合，在吻合完后壁后，前壁切緣過長所致。隨訪中死亡病例中無一例吻合口復(fù)發(fā)，均為腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)、擴散和肝轉(zhuǎn)移所致。說明Ⅲ期以上賁門癌病例的手術(shù)治療效果，主要取決于腹腔內(nèi)腫瘤根治的程度，而非食管及縱隔淋巴清掃的多少。而經(jīng)其他切口手術(shù)組經(jīng)胸腹兩解剖區(qū)間操作，相對暴露良好一些，但是在處理大網(wǎng)膜及清掃胃小彎側(cè)淋巴結(jié)時，并不比經(jīng)腹入路有優(yōu)勢。并且由于損傷了膈肌，胸腔的完整性受到破壞，導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)心功能不全、胸腔積液、肺炎、肋軟骨炎明顯增多。尤其是老年病人，存在基礎(chǔ)疾病，特別是呼吸系統(tǒng)疾病的病人，更會加重其病情，術(shù)后處理不當甚至?xí)猩ｋU。雖然兩組病例術(shù)后生存率相仿，但經(jīng)其他切口手術(shù)組由于并發(fā)癥較多及手術(shù)打擊較大，體質(zhì)恢復(fù)較慢，故生存質(zhì)量明顯低于經(jīng)腹手術(shù)組。故認為術(shù)前確定腫瘤不是以向食管蔓延為主的賁門癌病例，尤其是高齡體弱或其它因素不宜開胸者以及明確的姑息切除病例，以選經(jīng)上腹切口徑路為宜。可望取得與胸腹聯(lián)合切除大致相同的療效，而可避免剖胸所致的一系列特殊并發(fā)癥，降低圍手術(shù)期風(fēng)險，術(shù)后生存質(zhì)量提高。