廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院1.影像科；2.骨科（廣東 廣州 510080）

楊清華1 王穗春1 劉衛(wèi)軍1 王 波1 董群偉2

磁共振因其具有多種斷面成像及高的軟組織分辨率，成為膝關(guān)節(jié)半月板損傷最重要的檢查手段，而常規(guī)序列往往因?yàn)閷Π朐掳逅毫训娘@示不夠敏感而容易漏診，選擇一種更加合適的序列來提高半月板撕裂的診斷率是我們努力的方向。本文搜集近兩年我院45例（共90個(gè)半月板）半月板撕裂患者，在常規(guī)序列基礎(chǔ)上均加掃T1WI-SPIR序列，探討其在半月板撕裂診斷中的作用。

資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，其中男25例，女20例，年齡17歲-71歲，平均40歲。臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。全部病例均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)。

1.2 檢查方法 應(yīng)用荷蘭Philips Acheva 1.5TMR機(jī)，患者取仰臥位腳先進(jìn)，雙腿自然伸直并外旋10°～15°，常規(guī)行T2WI及T1WI矢狀位、T2WI-STIR冠狀位及T1WI-3DWATS橫斷掃描后加掃T1WI-SPIR序列，掃描參數(shù)為TR500ms,TE20ms，層厚4mm，層間距0，NSA4次，F(xiàn)OV180×180mm，重建矩陣256×256.

結(jié) 果

本組45例，半月板90個(gè)，T1WI-SPIR診斷半月板撕裂70個(gè)，其中內(nèi)側(cè)半月板40個(gè)，占57.1%，外側(cè)半月板30個(gè)，占42.9%。關(guān)節(jié)鏡證實(shí)半月板撕裂50個(gè)（圖1、2、3），其中內(nèi)側(cè)半月板30個(gè)，占60%，外側(cè)半月板20個(gè)，占40%。有20個(gè)半月板MR診斷為撕裂，而關(guān)節(jié)鏡下診斷為正常、輕微損傷或退行性變（圖4、5、6）。T1WI-SPIR診斷半月板撕裂敏感性100%，準(zhǔn)確率為71%。

討 論

正常半月板為股骨與脛骨之間的半月狀纖維軟骨盤，內(nèi)側(cè)呈“C”形，外側(cè)呈“O”形；上面稍凹，與股骨內(nèi)、外側(cè)髁相適應(yīng)；下面平坦，與脛骨平臺(tái)相適應(yīng)；外緣較厚與關(guān)節(jié)囊緊密相連；內(nèi)緣薄而銳利，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每側(cè)半月板分前角、后角及體部，但無明確分界線。內(nèi)外側(cè)半月板前角之間有小的纖維連接形成膝橫韌帶。正常半月板在MR各序列上均表現(xiàn)為低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻[1]。半月板損失時(shí)，滑液經(jīng)半月板關(guān)節(jié)面滲入半月板內(nèi)，增加局部質(zhì)子濃度，從而使半月板內(nèi)出現(xiàn)異常高信號(hào)[2]。

圖1 半月板前角水平條狀高信號(hào)影，末端達(dá)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡下為水平撕裂；圖2 半月板后角斜行線狀高信號(hào)影，清楚顯示高信號(hào)影末端達(dá)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡下為斜行撕裂；圖3 半月板后角斜行高信號(hào)影，末端達(dá)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡為放射狀撕裂。圖4 半月板前角條狀高信號(hào)，末端未達(dá)關(guān)節(jié)面，后角線狀高信號(hào)，末端可疑達(dá)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡下見前角和后角均為退行性變；圖5 半月板前角線狀高信號(hào)影，末端達(dá)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡下位輕度損傷；圖6 半月板后角線狀高信號(hào)影，末端可疑達(dá)關(guān)節(jié)面緣，關(guān)節(jié)鏡下為輕度損傷。

3.1 半月板損傷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按Stoller標(biāo)準(zhǔn)[3]分為4級，0級：為正常的半月板，表現(xiàn)為均勻性低信號(hào)，且形態(tài)規(guī)整；Ⅰ級：半月板內(nèi)出現(xiàn)灶性橢圓形或球形的信號(hào)增高影，不累及半月板的關(guān)節(jié)緣和關(guān)節(jié)面；Ⅱ級：半月板內(nèi)出現(xiàn)水平線狀高信號(hào)，延伸至半月板的關(guān)節(jié)緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面；Ⅲ級：半月板內(nèi)線狀或不規(guī)則高信號(hào)影累及關(guān)節(jié)面，在多個(gè)連續(xù)MR圖像上有信號(hào)改變，并且伴有半月板形態(tài)不規(guī)則。當(dāng)半月板變形、內(nèi)緣高信號(hào)達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣、半月板呈Ⅲ級信號(hào)，即診斷為半月板撕裂，Ⅱ-Ⅲ級為可疑撕裂，Ⅰ為退行性變。

3.2 半月板撕裂的常見類型半月板撕裂傷根據(jù)病因分為慢性退變性撕裂和急性外傷性撕裂。根據(jù)MR成像分為[4]：（1）水平撕裂：高信號(hào)方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣，此型少見；（2）垂直撕裂：高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)垂直；（3）斜行撕裂：高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)成一定角度，此型最常見；（4）縱行撕裂：高信號(hào)的方向與半月板的長軸方向平行；（5）放射狀撕裂：高信號(hào)的方向與半月板的長軸方向垂直，好發(fā)于外側(cè)半月板的內(nèi)1/3部；此外，桶柄狀撕裂為縱行撕裂的一個(gè)特殊類型，鸚鵡嘴樣撕裂為半月板游離緣的水平狀和垂直撕裂的復(fù)合體。在此組病例中，以桶柄狀撕裂較多。

3.3 T1WI-SPIR與關(guān)節(jié)鏡對比分析 常規(guī)的SE及TSE序列的T1WI及T2WI均能較好的顯示半月板的損失情況，但是由于骨髓高信號(hào)及周圍軟組織內(nèi)脂肪組織高信號(hào)的影響，使得損失半月板內(nèi)高信號(hào)影與周圍結(jié)構(gòu)高信號(hào)對比相對較低，特別是在有半月板邊緣部軟組織挫傷的時(shí)候尤其明顯。T1WISPIR序列由于脂肪抑制技術(shù)把骨髓及軟組織內(nèi)脂肪高信號(hào)變成低信號(hào)，即使有半月板邊緣軟組織挫傷或骨髓挫傷，但由于骨髓或軟組織水腫在T1WI上均為低信號(hào)，所以在半月板撕裂時(shí)，其內(nèi)高信號(hào)影均可與周圍結(jié)構(gòu)低信號(hào)形成明顯的對比而使得半月板撕裂的顯示更加敏感。在本組病例中所有撕裂半月板在行關(guān)節(jié)鏡前MR T1WI-SPIR均診斷正確，敏感性達(dá)100%，但存在假陽性，本組有20個(gè)半月板MR診斷為撕裂，而關(guān)節(jié)鏡下診斷為正常、輕微損傷或退行性變，準(zhǔn)確率為71%，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道的準(zhǔn)確率90%以上存在一定出入，究其原因，考慮①、T1WI-SPIR敏感性高,對部分未撕裂的半月板顯示為高信號(hào)影到達(dá)關(guān)節(jié)緣；②、閱片人員對半月板撕裂在T1WI-SPIR上的征象認(rèn)識(shí)不足，部分高信號(hào)影可疑到達(dá)關(guān)節(jié)緣的病例直接診斷為撕裂，Ⅱ級誤認(rèn)為是Ⅲ級;③、關(guān)節(jié)鏡在診斷半月板撕裂時(shí)存在一定的盲區(qū)。

MRI因其具有較高的軟組織分辨率，并且可以多方位成像，已成為膝關(guān)節(jié)半月板損失最重要的檢查手段[6,7]。T1WI-SPIR可以增加關(guān)節(jié)軟骨與骨髓及液體的對比度，減少化學(xué)位移偽影，從而明顯提高圖像質(zhì)量。外傷性半月板撕裂常合并鄰近組織或骨挫傷，而軟組織及骨骼中脂肪組織不僅質(zhì)子密度高，骨髓內(nèi)富含的脂肪組織與骨髓腔內(nèi)的顯示高信號(hào)的病變?nèi)狈Ρ?，所以合理利用脂肪抑制技術(shù)可以更好的顯示半月板撕裂等病變，但是因T1WI-SPIR序列敏感性較高，存在一定的假陽性，所以有待于在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷的準(zhǔn)確率從而更好的服務(wù)于臨床。

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