雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折

朱慶東 張家軍 張家恒

（河南省信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，464100）

雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折

朱慶東 張家軍 張家恒

（河南省信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，464100）

股骨頸骨折是老年人最常見(jiàn)的髖部骨折，因老年人各臟器功能減退，且多具有合并癥，保守治療死亡率及致殘率較高。我院2004年10月～2009年9月采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組36例，男15例，女21例。年齡68～89歲，平均74.5歲。頭下型19例，經(jīng)頸型11例，股骨頸基底部6例；骨折分型屬GardenⅡ型16例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。合并高血壓25例，冠心病20例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例，腦血管意外偏癱3例，糖尿病11例，老年癡呆3例。并存2種以上疾病10例。

治療方法

對(duì)各型股骨頸骨折入院后抬高患肢并行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，糾正肢體短縮移位，并請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，積極治療內(nèi)科疾病，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。高血壓患者血壓一般控制在150／90mmHg以下。糖尿病患者應(yīng)用胰島素血糖控制在5.6～10.0mmol／L。貧血及心肺功能不全術(shù)前盡可能糾正。根據(jù)許學(xué)猛等［1］提出的術(shù)前手術(shù)耐受力評(píng)定，經(jīng)過(guò)積極治療得分均大于80分。術(shù)前備血400ml，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素。采取連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥體位，患側(cè)在上，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口起自大轉(zhuǎn)子下方3cm，沿股骨前緣向上經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端向后上方約5～7cm切開(kāi)皮膚、皮下組織，電凝止血，縱行切開(kāi)闊筋膜，顯露臀大肌并鈍性分離；顯露大轉(zhuǎn)子后緣以及梨狀窩，止點(diǎn)處0.5cm切斷部分外旋肌，不切斷股方肌，顯露關(guān)節(jié)囊，并“十”字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊?；贾y屈膝并內(nèi)收內(nèi)旋，顯露骨折端，取出股骨頭，自小轉(zhuǎn)子近端1.5cm處斜行截?cái)喙晒穷i，用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔，選擇與之匹配的假體柄，植入股骨柄假體，根據(jù)測(cè)量股骨頭的大小，選擇安裝適宜型號(hào)的假體頭，牽引復(fù)位，試行各方向的活動(dòng)，確認(rèn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，沖洗，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及部分外旋肌，關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流管。術(shù)后患肢置于外展中立位，穿丁字鞋以防止術(shù)后患肢外旋，常規(guī)使用抗生素1周，術(shù)后72h拔除引流管，鼓勵(lì)患者盡早行股四頭肌主動(dòng)和被動(dòng)舒縮活動(dòng)，防止雙下肢深靜脈血栓。根據(jù)患者疼痛情況，一般在3周后扶拐下地，逐漸棄拐，負(fù)重行走。

治療結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，均在術(shù)后3～6周下地行走，步態(tài)正常，隨訪時(shí)間0.5～3年，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)心肺疾病或髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成等全身、局部并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)1例感染病例，復(fù)查X線片均示假體位置良好。功能按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)良率為95%。

討論

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)病，多發(fā)病，對(duì)其治療的目的是減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高康復(fù)水平和老年患者生活質(zhì)量。造成老年股骨頸骨折死亡率增加的主要原因是患者不能下地行走，負(fù)重，失去正常的生活活動(dòng)能力，長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起墜積性肺炎、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，以及原有疾病加重。過(guò)去傳統(tǒng)治療方法較多，但效果不理想，并發(fā)癥多。近年來(lái)，由于人工關(guān)節(jié)技術(shù)不斷改進(jìn)和醫(yī)務(wù)人員水平不斷提高，人工半髖置換術(shù)越來(lái)越被老年患者及家屬所接受。由于老年患者體質(zhì)特殊，并發(fā)癥多，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大，所以術(shù)前全面檢查及充分準(zhǔn)備，把握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇是至關(guān)重要的。采用小切口后外側(cè)入路既減少手術(shù)損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，又使髖關(guān)節(jié)顯露滿(mǎn)意，便于操作，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。“十”字切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊及部分外旋肌的修復(fù)以及術(shù)后患肢外展和穿防旋鞋對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有很重要的意義，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)脫位情況。雙極人工股骨頭的優(yōu)點(diǎn)是髖關(guān)節(jié)在中小范圍內(nèi)活動(dòng)時(shí)主要由內(nèi)關(guān)節(jié)承擔(dān)，這樣明顯減少了假體對(duì)髖臼的磨損，由于有聚乙烯內(nèi)襯的存在，可起緩沖作用，吸收負(fù)重時(shí)的震蕩。以往對(duì)股骨頸骨折治療采用內(nèi)固定，雖然操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但常需石膏外固定，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起并發(fā)癥，而且容易發(fā)生骨不連和股骨頭缺血性壞死以及長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨量丟失，容易造成其他部位骨折。不選擇全髖置換其原因是手術(shù)創(chuàng)傷增大，需處理髖臼，時(shí)間長(zhǎng)，出血多，高齡患者自身器官存在不同程度退變，合并有多種疾患，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，耐受性差，從而加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以采用小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折簡(jiǎn)單、有效，迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，大大減少全身各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)的打擊，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，對(duì)高齡患者小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①選擇合適病例。由于高齡患者合并其他疾病多，抵抗力差，圍手術(shù)期處理非常重要［2］，術(shù)前應(yīng)做全面系統(tǒng)檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，術(shù)前必須糾正和改善原發(fā)病。②麻醉科會(huì)診，選擇合理的麻醉及術(shù)中和術(shù)后生命體征的監(jiān)護(hù)。③要有良好的技術(shù)，精誠(chéng)合作的團(tuán)隊(duì)以及合適的手術(shù)器械。④術(shù)后康復(fù)期功能鍛煉的指導(dǎo)。⑤術(shù)后精心護(hù)理，從而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］許學(xué)猛，孔暢，許樹(shù)柴，等.高齡患者人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)注意的問(wèn)題探討（附77例分析）.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（3）：145－147.

［2］王興，李華兵，王義生.雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡移位股骨骨折的療效觀察.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（10）：799－800.

2012－02－01）

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