劉巍楊茂清

1．安徽中醫(yī)學(xué)院2010級碩士研究生，安徽 合肥 230038;2．山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

手法復(fù)位經(jīng)皮穿針治療肱骨髁上骨折

劉巍1楊茂清2

1．安徽中醫(yī)學(xué)院2010級碩士研究生，安徽 合肥 230038;2．山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

手法復(fù)位;經(jīng)皮穿針;肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折為兒童常見肘部損傷，發(fā)生率占肘部骨折首位，10歲以下兒童多發(fā)，5～8歲為發(fā)病高峰。易并發(fā)肘內(nèi)翻畸形，Volkmanns缺血攣縮，神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，而以肘內(nèi)翻畸形最為常見。2010年10月至2011年10月收治兒童肱骨髁上骨折48例，采用手法復(fù)位經(jīng)皮穿針的方法治療，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組48例中男28例，女20例;年齡最大10歲，最小1.5歲，平均7.6歲;其中伸直型43例，屈曲型5例;其中尺偏型41例，橈偏型7例;合并正中神經(jīng)損傷1例，合并橈神經(jīng)損傷4例;傷后就診時(shí)間1h－15天，其中7例為經(jīng)外院閉合整復(fù)石膏固定失敗后前來診治。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處理對于傷后即入院的患者，入院后即行手法整復(fù)，石膏托屈肘90°位固定，并給予院內(nèi)制劑消腫止痛膠囊治療，入院后3～5天，待肢體腫脹開始消退時(shí)行手術(shù)治療。

2.2 復(fù)位及內(nèi)固定以伸直尺偏型為例，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，患者仰臥位，復(fù)位前結(jié)合X線片再次熟悉骨折斷端移位情況，將患肢置于肩關(guān)節(jié)外展外旋、屈肘中立位，一助手握持前臂，另一助手把持上臂近端，拔伸牽引以矯正重疊移位及利用軟組織鉸鏈作用糾正部分旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)者在骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)以拇指為支點(diǎn)，四指握住遠(yuǎn)端橈側(cè)由內(nèi)向外推擠遠(yuǎn)折端而糾正尺偏，保留約0.5cm橈偏，術(shù)者再用雙拇指抵于骨折遠(yuǎn)端，雙手四指環(huán)抱于近骨折端前側(cè)向后拉，同時(shí)令遠(yuǎn)端助手在維持牽引的同時(shí)屈肘，糾正骨折端的前后移位(屈曲型損傷患者在糾正前后移位移位時(shí)采用與伸直型相反的手法復(fù)位)。術(shù)者維持復(fù)位，一助手取直徑1.5～2.0mm克氏針，自肱骨外髁最高點(diǎn)稍偏下處刺入皮下達(dá)骨質(zhì)，克氏針交叉角度一般為10°左右，透視復(fù)位固定滿意后，將針尾折彎約90°剪短留于皮外，敷料覆蓋針尾。

2.3 術(shù)后處理與功能鍛煉

術(shù)后患肢鐵絲托固定于屈肘90°前臂旋后位，若骨折存在殘余的旋轉(zhuǎn)移位，則將患肢固定于屈肘90°前臂旋前位固定，用三角巾懸吊于胸前。麻醉消退后，指導(dǎo)患者做握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)，術(shù)后4周攝X線片復(fù)查，去除外固定帶針進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～8周后視骨折愈合情況去除內(nèi)固定。

3 治療結(jié)果

所有患者骨折均一期愈合，無針孔感染，隨診時(shí)間6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，所有患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無肘內(nèi)翻畸形發(fā)生，肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨化性肌炎3例，去除內(nèi)固定觀察2月后攝片2例骨化物基本吸收，1例骨化加重影響關(guān)節(jié)屈伸功能，合并神經(jīng)損傷的患兒在術(shù)后半年內(nèi)神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。根據(jù)馬龍軍等［1］肘關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限10°以內(nèi)，肘攜帶角小于正常的5°。良:肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限11°～20°，肘攜帶角小于正常的6°～10°?？?肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限21°～30°，肘攜帶角小于正常的11°～15°。差:肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限30°以上，肘攜帶角小于正常的15°以上。本組病人恢復(fù)情況，優(yōu)37例，良10例，差1例，優(yōu)良率為97.9%。

4 討論

肱骨髁上骨折多見于兒童，通常由高處跌落或摔傷時(shí)產(chǎn)生的過伸或屈曲暴力引起，跌倒時(shí)手掌著地，肘關(guān)節(jié)過伸引起伸直型髁上骨折;跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，肘部著地，引起屈曲型髁上骨折。兒童的肱骨髁上骨折常合并神經(jīng)及血管損傷，處理不當(dāng)可致Volkmann肌攣縮，神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙［2］，復(fù)位不當(dāng)或早期固定不牢固可造成骨折移位、骨折端出現(xiàn)尺偏，導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

小兒骨折在很多方面與成人不同，有生長活躍、愈合快、自我塑形能力強(qiáng)的特點(diǎn)，決定了有別于成人治療的要求，即采用簡單、有效、又有最佳療效的方法［3］。傳統(tǒng)治療方法為閉合復(fù)位石膏或夾板固定，對于骨折穩(wěn)定且局部腫脹較輕的骨折是適用的，可維持骨折復(fù)位，但對于不穩(wěn)定骨折，此種治療方法在護(hù)理方面要求高，常因患兒家屬護(hù)理不到位而發(fā)生骨折再移位，或由于觀察不到位致骨筋膜室綜合征的發(fā)生;切開復(fù)位內(nèi)固定，可能獲得良好的復(fù)位及牢靠的固定［4］，但術(shù)中對軟組織剝離，術(shù)后發(fā)生骨化性肌炎的機(jī)率增高，從而造成肘關(guān)節(jié)功能障礙，且皮膚留有瘢痕，影響美觀;閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨踝上骨折，通過正骨手法復(fù)位骨折，經(jīng)皮穿針固定骨折端，通過微創(chuàng)的方法使斷端得到可靠的固定，可有效防止骨折的再移位的發(fā)生，并可使患兒術(shù)后早期即行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生［5］。

在骨折復(fù)位過程中，力爭一次性復(fù)位成功，反復(fù)多次的復(fù)位可加重局部的損傷，后期發(fā)生骨化性肌炎的機(jī)率增大，并且造成骨折端的不穩(wěn)定，我們在收治的患兒中有3例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次整復(fù)的患者。對于斷端旋轉(zhuǎn)較重，不能有效矯正的患者，復(fù)位后可采用單根克氏針固定，術(shù)后患肢前臂旋前位固定，并囑患者多下地活動(dòng)并行手部屈伸活動(dòng)，使殘余的旋轉(zhuǎn)移位通過重力牽引及肌肉的牽拉進(jìn)一步矯正。功能鍛煉的過程中進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)的屈伸功能鍛煉及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，動(dòng)作宜輕柔、應(yīng)循序漸進(jìn)［6］，本組1例骨化性肌炎的患者是因患者父母急于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度而采取粗暴的手法進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，而導(dǎo)致骨化性肌炎的發(fā)生，后經(jīng)手術(shù)治療，患者肘關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。

總之，手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，既克服了外固定不牢靠、易移動(dòng)的缺點(diǎn)，又克服了切開復(fù)位創(chuàng)傷較大并易引起肘關(guān)節(jié)僵硬的弊端，且方法簡單、術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，是目前較為理想的治療方法。

［1］ 馬龍軍，陳希紅．手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨髁上骨折［J］．中醫(yī)正骨，2007，19(7):534．

［2］ 王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷(第4版)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:848－853．

［3］ 潘少川主譯．Rang小兒骨折(第3版)［M］北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，85－94．

［4］ 唐峰．改良手術(shù)配合功能鍛煉法治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折［J］．中醫(yī)正骨，2008，20(3):207－208．

［5］ 畢宏政，黃明利，楊茂清．橈偏復(fù)位外側(cè)穿針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折［J］．中醫(yī)正骨，2006，18(9):669－670．

［6］ 邵敏，張百檔，劉慶思．肱骨髁上骨折術(shù)后合并骨化性肌炎8例分析［J］．中醫(yī)正骨，2006，18(6):427－428．

R683.41

A

1007－8517(2012)15－0114－02

劉巍，安徽中醫(yī)學(xué)院2010級研究生，研究方向:四肢骨折手法整復(fù)研究。E－mail:376633691@qq.com。

2012.07.11)