遲永蘭

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院本鋼總院心血管監(jiān)護(hù)病房，遼寧 本溪 117000）

1 臨床資料

2001年1月至2010年7月，我院進(jìn)行冠脈造影檢查及介入治療1800余例，年齡35～75歲，發(fā)生迷走神經(jīng)反射20例，其中13例發(fā)生拔管過(guò)程中，7例發(fā)生在加壓包扎后，患者突發(fā)心率減慢，由正常心率突降至40次/分，伴隨惡心、嘔吐、面色蒼白，大汗淋漓，血壓＜90/60mmHg，脈搏微弱等癥狀。

2 原因分析

2.1 緊張、焦慮、恐懼等因素

由于患者對(duì)疾病知識(shí)和介入治療技術(shù)缺乏了解，對(duì)介入環(huán)境感到陌生，致使患者對(duì)于手術(shù)有恐懼心理，存在焦慮情結(jié)。

2.2 疼痛刺激

術(shù)前局部麻醉不到位，術(shù)者穿刺技術(shù)不熟練，穿刺部位明顯腫脹或出現(xiàn)水腫，拔除鞘管方法不當(dāng)，或止血用力過(guò)大，加壓包扎過(guò)緊等技術(shù)原因，可增加患者疼痛，使血管迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)。另外，個(gè)體差異亦使低痛閾患者對(duì)疼痛過(guò)敏感而引起迷走神經(jīng)興奮性反射增強(qiáng)。

2.3 尿潴留

心臟介入術(shù)后，患者需多飲水以增加尿量，加速造影劑的排泄。因此要求患者平臥，穿刺肢體制動(dòng)，使排尿方式發(fā)生改變，引起排尿困難，膀胱過(guò)度充盈，易導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

3 應(yīng)急預(yù)案

立即給予吸氧，患者頭部放平，或取頭低足高位，迅速建立靜脈通道。心率慢時(shí)，立即靜脈注射阿托品0.5～1mg。血壓明顯降低可靜脈注射多巴胺3～5mg，若血壓持續(xù)偏低，可給予多巴胺5～10μg/kg體質(zhì)量持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，以維持血壓＞90/60 mmHg，或恢復(fù)至術(shù)前血壓為宜，同時(shí)積極快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量[1]，對(duì)足動(dòng)脈搏動(dòng)不良患者減少包扎壓力。一般經(jīng)上述處理后即可中斷迷走神經(jīng)反射，心率增加，血壓回升。

4 臨床監(jiān)護(hù)

4.1 心理護(hù)理

①術(shù)前患者均有不同程度緊張情緒，如術(shù)前采取講解、發(fā)放資料、手術(shù)成功患者介紹親身體會(huì)等方法，使患者了解手術(shù)必要性、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)及安全性。②向患者介紹導(dǎo)管室環(huán)境及手術(shù)大致過(guò)程，術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)，使患者具備良好的身心應(yīng)對(duì)能力，降低因不良心理而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

4.2 補(bǔ)充水分

無(wú)心力衰竭的患者手術(shù)當(dāng)天飲水1000～2000mL，靜滴適量生理鹽水補(bǔ)充血容量[2]。大量補(bǔ)充水可使造影劑盡快從腎臟排出，避免高滲性利尿，補(bǔ)充血容量不足。

4.3 飲食護(hù)理

術(shù)前進(jìn)食4～5成飽，保證能量供給，保持患者體力和維持正常體液平衡，減少低血壓發(fā)生的可能性。

4.4 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)

①備好急救物品，如阿托品、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、可達(dá)龍、生理鹽水、導(dǎo)管、除顫監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏器、IABP裝置、吸氧吸痰裝置，確保儀器設(shè)備性能良好。②術(shù)中患者病情變化快，隨時(shí)可能出現(xiàn)各種應(yīng)急情況，護(hù)士要協(xié)助配合醫(yī)生觀察各種數(shù)據(jù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓的變化，并作好記錄。③術(shù)中詢問(wèn)患者的感受，分散其注意力，指導(dǎo)患者與術(shù)者配合。

4.5 術(shù)后體位及臥床時(shí)間指導(dǎo)

①拔管前后患肢不能活動(dòng)，患者咳嗽、惡心、嘔吐應(yīng)立即壓迫局部，嚴(yán)防出血或水腫。②拔管后如無(wú)出血，12h可向健側(cè)翻身或平臥位，彈力繃帶加壓包扎6～8h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度，監(jiān)測(cè)并記錄心率、心律、呼吸、血壓2h一次。

4.6 術(shù)后拔管處理

對(duì)疼痛敏感者，可鞘管周?chē)⑸淅嗫ㄒ?，拔除鞘管后用左手的食指和中指壓迫止血即可，尤其皮下血腫患者，切忌大面積壓迫止血，壓迫用力適中，既要無(wú)出血和血腫形成，又要不產(chǎn)生明顯疼痛，還要保持良好的遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，是避免拔管產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射的重要保證。

4.7 防治尿潴留

術(shù)前進(jìn)行平臥位排尿訓(xùn)練可減少排尿困難、尿潴留發(fā)生。發(fā)生排尿困難，又不能改變臥位者，予以下腹部熱濕敷、聽(tīng)流水聲，如無(wú)效，予以留置導(dǎo)尿處理。

5 討 論

心血管病介入治療并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射是一種少見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥[3]，其防治關(guān)鍵在于注重圍手術(shù)期的臨床監(jiān)護(hù)，掌握迷走神經(jīng)反射的臨床表現(xiàn)，制定應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)健康教育，使患者對(duì)手術(shù)的過(guò)程有所了解，減輕和降低患者焦慮程度，術(shù)中保證有效靜脈通路，注重病情觀察及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥，注意休息降低心肌耗氧。術(shù)后根據(jù)情況適當(dāng)縮短臥床時(shí)間，減少體位不適及尿潴留等誘因，預(yù)防和減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

[1]呂樹(shù)錚,陳韻岱.冠脈介入診治技巧及器械選擇[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:38.

[2]韓雅玲.心血管病介入治療指南[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001:72.

[3]馬長(zhǎng)生,蓋魯粵.介入心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:430-432.