李 元

（重慶市西郊醫(yī)院外一科，重慶 400050）

急性闌尾炎是普外科常見急腹診之一，治療手段主要以非手術治療及手術切除病變闌尾為主。非手術治療主要給予患者抗感染，同時配合休息，部分患者闌尾炎癥可以消退，但3/4的患者于日后再次復發(fā)。故目前正規(guī)醫(yī)療機構均建議第一時間手術切除病變闌尾，可有效防止闌尾炎復發(fā)及局限性腹膜炎，若急性闌尾炎繼發(fā)局限性腹膜炎時則建議盡早手術，以防止闌尾周圍膿腫形成及進一步發(fā)展為彌漫性腹膜炎。闌尾切除術后傷口感染為該治療措施之常見并發(fā)癥[1-8]。我科同仁從2008年5月開始在闌尾手術中不縫合腹膜，到2011年11月總共收集到162例使用此方法的闌尾手術病例，總體感覺此方法不但節(jié)約手術時間，而且對于預防闌尾炎手術的術后傷口感染有明顯效果?，F(xiàn)將我科總結(jié)資料做如下闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床病歷資料

2008年5月至2011年11月我科進行闌尾炎手術（包括急性與慢性闌尾炎）共162次，手術過程中均未縫合腹膜。其中男性患者89人，占54%。女性患者73人，占46%。最小年齡9歲，最高齡者81歲，平均患者年齡36歲。術后病理學檢查提示急性闌尾炎144人，占89%。慢性闌尾炎18人，占11%。其中單純性闌尾炎32例，占20%；化膿性闌尾炎95例，占58%；壞疽性闌尾炎合并穿孔者28例，占13%。已形成闌尾周圍膿腫者7例，占9%。術中發(fā)現(xiàn)肝下闌尾炎1例，占1%。盲腸后位闌尾炎3例，占2%。在此總結(jié)資料中，闌尾炎合并糖尿病的患者7人，占4%；闌尾炎合并妊娠患者2人，占1%（此2人術前均給予黃體酮30mg肌注預防子宮收縮及流產(chǎn)）。明顯肥胖患者（皮下脂肪平均厚度超過5cm）17人，占10%。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉選擇。持續(xù)硬膜外麻醉139例（86%），氯胺酮靜脈全麻10例（6%），氣管插管全麻13例（8%）。

1.2.2 切口選擇。右下腹麥氏切口（Mc Burney），或以最壓痛點為中心稍上下移動之斜切口，平均切口長度約5cm（視肥胖、年齡等實際情況3～8cm不等）。

1.2.3 手術操作

①手術要點。切開皮膚、皮下組織及顯露手術野的方法同手術學常規(guī)，切開腹膜時可與腹壁切口呈一定角度。切開腹膜后用6把小號直止血鉗分別將腹膜與無菌紗布鉗夾固定（每側(cè)三把）后將腹膜外翻，借此保護腹壁切口。闌尾切除方法同手術學常規(guī)。關腹時將鉗夾腹膜的鉗子松開。還納回盲部、網(wǎng)膜等內(nèi)臟入腹腔并按照生理要求歸位妥善，常規(guī)不縫腹膜。腹內(nèi)斜肌肌膜“8字”縫合1～2針，腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚則全部按照手術學常規(guī)進行縫合關閉，需要強調(diào)的是，縫合腹外斜肌腱膜時可適當縮短縫合間距，并盡量避免在同一束肌纖維間進針，以防止腹外斜肌腱膜撕裂降低腹壁強度而在日后形成切口疝可能。在手術操作中嚴格按照無菌要求原則，皮膚消毒一般使用碘伏涂擦3次，消毒范圍從劍下至大腿上1/3。術中若在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有膿液，為防止炎癥播散一般不予沖洗，盡量使用吸引管吸盡膿液，少量積膿則可用鹽水紗布盡量蘸盡之。如需沖洗腹腔及盆腔時，則應先用生理鹽水沖洗至肉眼觀察清潔，而后用0.2%甲硝唑注射液灌洗腹腔積盆腔，5min后吸出或蘸盡腹腔及盆腔積液。注意在縫合腹內(nèi)斜肌腱膜前更換器械并洗手。②術后處理。其中闌尾周圍膿腫7例另行小切口負壓引流，其余病例術后不留引流管，在考慮腹壁切口可能污染明顯時（化膿性闌尾炎及穿孔時），在縫合關閉腹外斜肌腱膜前可用生理鹽水沖洗手術切口，減少切口感染可能性。肥胖患者盡量將皮下脂肪碎屑清理干凈。術畢去枕平臥6h。術后使用2代頭孢如頭孢西丁鈉2g靜脈滴注，一般每日2次，感染嚴重者可每8小時靜滴1次。連續(xù)使用3日（小兒應嚴格按照體重計算用量）。手術當天在術前30min開始使用抗生素。感染較重者（過敏者除外）加用甲硝唑注射液0.5g靜滴，每日2次。于停止輸液后改為口服抗生素連用3d。一般要求患者在術后需肛門排氣后才開始進食流食，48h后或自解大便后恢復正常飲食。24h后要求患者適當下床活動，減少腹腔內(nèi)粘連可能性。

2 治療結(jié)果

全部162例不縫腹膜的闌尾炎手術患者均治愈。術后24～48h內(nèi)切口輕微發(fā)紅及少量滲液者3人，占2%，給予碘伏紗布濕敷或TDP照射2d后傷口愈合滿意。

3 總結(jié)體會

國內(nèi)學者研究在闌尾手術中不縫合腹膜之理論已多年，孫家?guī)拖壬?985年時將此法首先在國內(nèi)使用，取得良好效果。我科同事于2008年開始將不縫合腹膜法預防闌尾手術切口感染用于臨床實踐，期間無1例發(fā)生腹膜內(nèi)感染、切口感染裂開、切口疝及粘連性腸梗阻等相關并發(fā)癥，而且不縫合腹膜簡化了手術步驟，縮短了手術時間。無腹膜張力，避免線結(jié)刺激腹膜，減輕了術后切口疼痛，有利于患者早期下床活動，促進了胃腸功能盡早恢復，減少術后腸粘連機會。證實了該法對預防闌尾切除術后切口感染有著明顯效果 。麥氏切口在牽拉腹內(nèi)斜肌、腹橫肌時受到一定程度的損傷，同時伴有少量滲血，縫合腹膜后常在腹膜和肌層及皮下間留一死腔和積蓄少許滲液，細菌易于在此繁殖而形成化膿性感染病灶。在術中不縫合腹膜，使闌尾手術切口在腹膜外不可能形成死腔，腹壁手術切口與腹腔相通，術中殘存在腹壁切口中的少量積液、細菌或術后腹壁切口內(nèi)的少量滲液、滲血可通過此腹膜漏洞進入腹腔，形成所謂之內(nèi)引流，通過腹膜的吸收作用（腹膜有很強的吸收能力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等）達到治療效果。在急性炎癥時，腹膜分泌出大量的滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細胞能吞噬細菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防止感染的擴散并修復受損的組織，因此造成局部的少量粘連在所難免的，炎癥、手術操作本身也會引起粘連，但很少有患者在術后遠期出現(xiàn)粘連性腸梗阻及其他不適表現(xiàn)。同時應注意，切口疝的發(fā)生與否并不在于腹膜的縫合，而腹內(nèi)斜肌、腹橫肌肌膜及腹外斜肌腱膜的縫合才是關鍵，且腹內(nèi)斜肌、腹橫肌肌纖維走向不同而成一定角度，術后其二者將自行重疊嵌閉。既往有文獻報道化膿性、穿孔性、壞疽性闌尾炎傷口感染率達到10%～20%。通過以上論述，我們考慮不縫合腹膜的闌尾炎手術可適用于絕大多數(shù)闌尾炎患者。但對于手術前闌尾炎診斷不明確者，在需要通過經(jīng)腹直肌、經(jīng)腹白線等探查切口時，因為上訴探查切口長度一般長于10cm，且腹膜外無腹痕肌、腹內(nèi)斜肌等錯落重疊之腹壁組織，形成切口疝可能大。故不建議使用此方法。不縫合腹膜的闌尾炎手術理論上要求盡量小切口。但對于前述明顯肥胖患者（皮下脂肪平均厚度超過5cm）17人，我們第一時間也選擇麥氏切口，手術切口視具體情況增大，最長者約8cm，但術后一般在腹膜中間縫合1針。

綜上所述，我們認為不縫合腹膜之術式對于預防闌尾手術術后切口感染效果顯著，且手術操作簡單，可明顯減少術后抗菌藥物的使用時間，傷口基本上7d內(nèi)均一期愈合。術后進食早，恢復快，與傳統(tǒng)縫合腹膜闌尾切除術比較。其具備較大優(yōu)越性，比較適合基層推廣應用。

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