張呈祥 候 明 宋 玉
(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心重癥監(jiān)護(hù)室,青海 西寧 810001)
臨床上通常將合并有休克和臟器損傷,常見于交通事故,在交通事故致死的患者中,骨關(guān)節(jié)損傷顱腦損傷胸部損傷腹部損傷分別為5%、7%、3%、2%。本院自2010年1月至2010年12月收治多發(fā)傷106例,其中26例為重度骨盆骨折伴其他器官損傷,經(jīng)及時(shí)診斷、積極搶救,治愈患者遠(yuǎn)期效果較好?,F(xiàn)總結(jié)分析如下。
本組106例患者多發(fā)傷,其中男80例,女26例;年齡22~70歲,平均37.2歲;其中交通事故傷80例,重物砸傷12例,高空墜落傷14例;傷后1~16h入院。56例均伴失血性休克。其中并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷18例,直腸、肛門及會(huì)陰損傷2例,合并脊柱、四肢骨折21例,肺挫裂傷38例,脾破裂26例。
所有患者入院后立即行深靜脈插管,給予輸膠體、輸血等復(fù)蘇治療,密切監(jiān)護(hù),同時(shí)行相關(guān)檢查,必要行頭顱腹部CT以進(jìn)一步明確診斷。本組50例合并腹腔內(nèi)臟損傷,46例行剖腹探查,其中脾破裂 26例,肝破裂6例,胰腺損傷6例,直腸破裂12例;泌尿系統(tǒng)損傷8例,其中膀胱破裂6例,尿道斷裂2例。骨盆骨折26例。
106例患者6例死亡,100例痊愈。全部病例中,隨訪1~36個(gè)月。腹腔臟器、直腸、尿道損傷者經(jīng)相應(yīng)治療均痊愈。
多發(fā)傷治療應(yīng)及時(shí)。全面檢查,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多發(fā)傷患者,積極損傷控制多發(fā)傷休克的一個(gè)特點(diǎn)是低血容量休克可能與心源性休克同時(shí)存在,嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高,發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,易發(fā)生各種并發(fā)癥,肺部感染、消化道出血、呼吸窘迫綜合癥、多系統(tǒng)器官功能衰竭,這些紊亂相互影響,形成惡性循環(huán)。如能及時(shí)手術(shù)可阻斷這些惡性循環(huán),使患者擺脫危重狀態(tài)。但手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷,手術(shù)方式應(yīng)全面衡量。合并其他傷脾、肝、腎、腸等臟器破裂及血?dú)庑爻P枋中g(shù)探查[1]。此外,我們還體會(huì)到 重型腦創(chuàng)傷有嚴(yán)重腦功能障礙,而且因多發(fā)腦挫裂傷和腦水腫,彌漫性軸索損傷和原發(fā)性腦干傷、顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦水腫,使顱內(nèi)壓急劇升高、腦疝形成而導(dǎo)致死亡,交通肇事傷、墜落傷,是造成患者死亡的主要原因,早期診斷、有效治療防止腦水腫、控制惡性高顱壓,實(shí)施顱內(nèi)壓檢測(cè),輔助亞低溫治療是救治關(guān)鍵,對(duì)嚴(yán)重胸外傷伴多發(fā)傷患者,要將院前急診室手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室的急救一體化,確保創(chuàng)傷患者在受傷后1小時(shí)內(nèi)得到有效的治療,提高創(chuàng)傷治療的質(zhì)量,合并腹部閉合性外傷,不要忽視腹膜后血腫,因解剖置深,缺乏特異性臨床表現(xiàn),術(shù)前確診非常困難,多作為腹部傷合并癥。以下情況因腹穿抽出不凝固血液而易誤診為腹腔內(nèi)臟損傷出血而誤行剖腹探查術(shù),值得注意,骨盆骨折所致的盆腔腹膜后血腫,當(dāng)該血腫較大時(shí),有時(shí)可在腹壁觸及,但由于腹脹或腹肌緊張,觸得的機(jī)會(huì)不多,行下外側(cè)腹部腹腔穿刺術(shù)時(shí),針頭極易誤入該血腫,而誤診為腹腔內(nèi)出血,病情允許,可作CT檢查,能清晰顯示腹部實(shí)質(zhì)臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變,受壓、移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影,并能明顯顯示腹腔內(nèi)積血及腹膜后血腫情況,確診率高25%~39%[2],因此,及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和早期有效的處理顯得十分重要。胰腺損傷多發(fā)生在高能量閉合傷,因多合并有其它部位或臟器的損傷,而掩蓋了胰腺損傷的表現(xiàn),腹部損傷最常見漏診和延遲診斷的解剖部位依次為小腸損傷、胰腺損傷、十二指腸損傷和胃損傷,對(duì)于骨盆骨折合并復(fù)合傷的患者應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵龋M量減少不必要的檢查和搬動(dòng),骨盆骨折常是多發(fā)傷的組成部分,所以還要特別注意合并的全身多發(fā)性損傷。對(duì)于多發(fā)傷患者常規(guī)行診斷性導(dǎo)尿、腹腔穿刺、直腸指診等,避免遺漏合并傷的診斷[3]。在診治過程中,不能滿足于某一部位或臟器的診斷和處理,體格檢查要全面有序,充分利用X線、B超、血尿常規(guī)及簡(jiǎn)單的胸腹腔穿刺,反復(fù)多次檢查,并對(duì)癥狀及體征的變化加以分析判斷,以避免漏診、誤診。創(chuàng)傷隨著致傷因素的逐漸等多,道路交通事故和生產(chǎn)事故是當(dāng)今我國(guó)引發(fā)創(chuàng)傷的最主要原因[4],創(chuàng)傷患者進(jìn)入急診室以后,常規(guī)行血壓、心率和血氧飽和度檢測(cè),積極實(shí)施生命支持治療,保持呼吸道通暢,建立輸液通道,補(bǔ)液、擴(kuò)容糾正休克。病情危重,生命體征不穩(wěn)定者快速進(jìn)行生命支持治療和初步復(fù)蘇后立即轉(zhuǎn)送手術(shù)室。病情穩(wěn)定、無急診手術(shù)者科轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步觀察?;颊呷朐菏?,有大出血現(xiàn)象,創(chuàng)傷患者最初24小時(shí)的死因通常是失血性休克[5],盡早輸入血漿及纖維蛋白原、血小板與紅細(xì)胞,盡快明確出血部位并有效控制出血,快速全面評(píng)估,床旁超聲、X線攝片,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行相關(guān)CT檢查。盡快轉(zhuǎn)入ICU后,積極救治低體溫、酸中毒、凝血病,凝血病在創(chuàng)傷的極早期接受大量液體治療之前就可能發(fā)生,易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷、和多臟器功能衰竭[6],常規(guī)進(jìn)行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè),在凝血病時(shí),輸注全血為最理想的復(fù)蘇液體。對(duì)多發(fā)傷的相關(guān)科室協(xié)調(diào),任何拖延和耽誤都給患者增加痛苦,急診室重點(diǎn)在于準(zhǔn)確、快速評(píng)估就、檢測(cè)傷情,穩(wěn)定創(chuàng)傷后的內(nèi)外環(huán)境,協(xié)助完善檢查,縮短中間環(huán)節(jié),做好術(shù)前準(zhǔn)備,胸部損傷為血?dú)庑囟鄶?shù)不需開胸手術(shù),應(yīng)先行胸腔閉式引流。在處理損傷時(shí),發(fā)生漏診四肢和骨盆多為輕微損傷,而腹部損傷發(fā)生漏診多為嚴(yán)重?fù)p傷[7],必須隨診觀察血壓、血色素、B超等,四肢損傷,為閉合性骨折,快速行四肢骨折外固定,如開放性骨折不并發(fā)大血管損傷,可先將肢體以無菌敷料加壓包扎,處理胸腹部??傊?,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中,放射學(xué)檢查越來越多,臨床醫(yī)師不注重體檢,過多的放射學(xué)增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出,因此,全面體檢尤為重要。建立一支合作緊密而熟練、反應(yīng)迅速的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),是按照國(guó)際指南制定本院急診搶救的臨床路徑,達(dá)到降低死亡率的。
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