張呈祥 候 明 宋 玉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心重癥監(jiān)護(hù)室，青海 西寧 810001)

臨床上通常將合并有休克和臟器損傷，常見于交通事故，在交通事故致死的患者中，骨關(guān)節(jié)損傷顱腦損傷胸部損傷腹部損傷分別為5%、7%、3%、2%。本院自2010年1月至2010年12月收治多發(fā)傷106例，其中26例為重度骨盆骨折伴其他器官損傷，經(jīng)及時(shí)診斷、積極搶救，治愈患者遠(yuǎn)期效果較好?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組106例患者多發(fā)傷，其中男80例，女26例；年齡22～70歲，平均37.2歲；其中交通事故傷80例，重物砸傷12例，高空墜落傷14例；傷后1～16h入院。56例均伴失血性休克。其中并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷18例，直腸、肛門及會(huì)陰損傷2例，合并脊柱、四肢骨折21例，肺挫裂傷38例，脾破裂26例。

1.2 救治措施

所有患者入院后立即行深靜脈插管，給予輸膠體、輸血等復(fù)蘇治療，密切監(jiān)護(hù)，同時(shí)行相關(guān)檢查，必要行頭顱腹部CT以進(jìn)一步明確診斷。本組50例合并腹腔內(nèi)臟損傷，46例行剖腹探查，其中脾破裂 26例，肝破裂6例，胰腺損傷6例，直腸破裂12例；泌尿系統(tǒng)損傷8例，其中膀胱破裂6例，尿道斷裂2例。骨盆骨折26例。

2 結(jié) 果

106例患者6例死亡，100例痊愈。全部病例中，隨訪1～36個(gè)月。腹腔臟器、直腸、尿道損傷者經(jīng)相應(yīng)治療均痊愈。

3 討 論

多發(fā)傷治療應(yīng)及時(shí)。全面檢查，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多發(fā)傷患者，積極損傷控制多發(fā)傷休克的一個(gè)特點(diǎn)是低血容量休克可能與心源性休克同時(shí)存在，嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，易發(fā)生各種并發(fā)癥，肺部感染、消化道出血、呼吸窘迫綜合癥、多系統(tǒng)器官功能衰竭，這些紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)。如能及時(shí)手術(shù)可阻斷這些惡性循環(huán)，使患者擺脫危重狀態(tài)。但手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，手術(shù)方式應(yīng)全面衡量。合并其他傷脾、肝、腎、腸等臟器破裂及血?dú)庑爻Ｐ枋中g(shù)探查[1]。此外，我們還體會(huì)到 重型腦創(chuàng)傷有嚴(yán)重腦功能障礙，而且因多發(fā)腦挫裂傷和腦水腫，彌漫性軸索損傷和原發(fā)性腦干傷、顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦水腫，使顱內(nèi)壓急劇升高、腦疝形成而導(dǎo)致死亡，交通肇事傷、墜落傷，是造成患者死亡的主要原因，早期診斷、有效治療防止腦水腫、控制惡性高顱壓，實(shí)施顱內(nèi)壓檢測(cè)，輔助亞低溫治療是救治關(guān)鍵，對(duì)嚴(yán)重胸外傷伴多發(fā)傷患者，要將院前急診室手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室的急救一體化，確保創(chuàng)傷患者在受傷后1小時(shí)內(nèi)得到有效的治療，提高創(chuàng)傷治療的質(zhì)量，合并腹部閉合性外傷，不要忽視腹膜后血腫，因解剖置深，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診非常困難，多作為腹部傷合并癥。以下情況因腹穿抽出不凝固血液而易誤診為腹腔內(nèi)臟損傷出血而誤行剖腹探查術(shù)，值得注意，骨盆骨折所致的盆腔腹膜后血腫，當(dāng)該血腫較大時(shí)，有時(shí)可在腹壁觸及，但由于腹脹或腹肌緊張，觸得的機(jī)會(huì)不多，行下外側(cè)腹部腹腔穿刺術(shù)時(shí)，針頭極易誤入該血腫，而誤診為腹腔內(nèi)出血，病情允許，可作CT檢查，能清晰顯示腹部實(shí)質(zhì)臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變，受壓、移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影，并能明顯顯示腹腔內(nèi)積血及腹膜后血腫情況，確診率高25%～39%[2]，因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和早期有效的處理顯得十分重要。胰腺損傷多發(fā)生在高能量閉合傷，因多合并有其它部位或臟器的損傷，而掩蓋了胰腺損傷的表現(xiàn)，腹部損傷最常見漏診和延遲診斷的解剖部位依次為小腸損傷、胰腺損傷、十二指腸損傷和胃損傷，對(duì)于骨盆骨折合并復(fù)合傷的患者應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵龋M量減少不必要的檢查和搬動(dòng)，骨盆骨折常是多發(fā)傷的組成部分，所以還要特別注意合并的全身多發(fā)性損傷。對(duì)于多發(fā)傷患者常規(guī)行診斷性導(dǎo)尿、腹腔穿刺、直腸指診等，避免遺漏合并傷的診斷[3]。在診治過程中，不能滿足于某一部位或臟器的診斷和處理，體格檢查要全面有序，充分利用X線、B超、血尿常規(guī)及簡(jiǎn)單的胸腹腔穿刺，反復(fù)多次檢查，并對(duì)癥狀及體征的變化加以分析判斷，以避免漏診、誤診。創(chuàng)傷隨著致傷因素的逐漸等多，道路交通事故和生產(chǎn)事故是當(dāng)今我國(guó)引發(fā)創(chuàng)傷的最主要原因[4]，創(chuàng)傷患者進(jìn)入急診室以后，常規(guī)行血壓、心率和血氧飽和度檢測(cè)，積極實(shí)施生命支持治療，保持呼吸道通暢，建立輸液通道，補(bǔ)液、擴(kuò)容糾正休克。病情危重，生命體征不穩(wěn)定者快速進(jìn)行生命支持治療和初步復(fù)蘇后立即轉(zhuǎn)送手術(shù)室。病情穩(wěn)定、無急診手術(shù)者科轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步觀察?；颊呷朐菏?，有大出血現(xiàn)象，創(chuàng)傷患者最初24小時(shí)的死因通常是失血性休克[5]，盡早輸入血漿及纖維蛋白原、血小板與紅細(xì)胞，盡快明確出血部位并有效控制出血，快速全面評(píng)估，床旁超聲、X線攝片，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行相關(guān)CT檢查。盡快轉(zhuǎn)入ICU后，積極救治低體溫、酸中毒、凝血病，凝血病在創(chuàng)傷的極早期接受大量液體治療之前就可能發(fā)生，易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷、和多臟器功能衰竭[6]，常規(guī)進(jìn)行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，在凝血病時(shí)，輸注全血為最理想的復(fù)蘇液體。對(duì)多發(fā)傷的相關(guān)科室協(xié)調(diào)，任何拖延和耽誤都給患者增加痛苦，急診室重點(diǎn)在于準(zhǔn)確、快速評(píng)估就、檢測(cè)傷情，穩(wěn)定創(chuàng)傷后的內(nèi)外環(huán)境，協(xié)助完善檢查，縮短中間環(huán)節(jié)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，胸部損傷為血?dú)庑囟鄶?shù)不需開胸手術(shù)，應(yīng)先行胸腔閉式引流。在處理損傷時(shí)，發(fā)生漏診四肢和骨盆多為輕微損傷，而腹部損傷發(fā)生漏診多為嚴(yán)重?fù)p傷[7]，必須隨診觀察血壓、血色素、B超等，四肢損傷，為閉合性骨折，快速行四肢骨折外固定，如開放性骨折不并發(fā)大血管損傷，可先將肢體以無菌敷料加壓包扎，處理胸腹部?？傊?，嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中，放射學(xué)檢查越來越多，臨床醫(yī)師不注重體檢，過多的放射學(xué)增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，因此，全面體檢尤為重要。建立一支合作緊密而熟練、反應(yīng)迅速的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，是按照國(guó)際指南制定本院急診搶救的臨床路徑，達(dá)到降低死亡率的。

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