黃紹春，仇海燕，邵偉波

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件[1]，吞咽障礙是腦卒中后的重要并發(fā)癥。腦卒中患者入院時(shí)已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的約占8%～62%[2]，在卒中急性期患者中的發(fā)生率為22%～65%，平均約50%[3]，卒中后吞咽障礙易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良及心理障礙，甚至窒息，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]。

腦卒中并發(fā)營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。及時(shí)有效地處理腦卒中后吞咽障礙，選擇合適的營養(yǎng)支持方案是臨床急需解決的重要問題。

1 卒中后吞咽障礙患者的腸內(nèi)營養(yǎng)

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是將鼻飼管經(jīng)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi)，從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食，以保證患者攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。與腸外營養(yǎng)(PN)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥較少且易處理。只要患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，就可以選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的意義 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)支持的主要方式。食物可直接刺激胃黏膜，有利于黏膜屏障的恢復(fù)和維持；同時(shí)可刺激黏膜腺體功能恢復(fù)，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，減少腸源性感染和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。腦卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者營養(yǎng)狀況、降低誤吸及肺炎的發(fā)生、促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短病程[5]。美國一項(xiàng)對(duì)919例康復(fù)期卒中患者的前瞻性、多中心列隊(duì)研究也顯示，管飼營養(yǎng)支持可有效改善患者的營養(yǎng)狀況以及運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能[6]。

2 卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)評(píng)估

2.1 營養(yǎng)狀況評(píng)估 目前對(duì)卒中患者還沒有特異性營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查系統(tǒng)，一般聯(lián)合應(yīng)用人體測量參數(shù)綜合評(píng)估，包括體質(zhì)指數(shù)、人體測量(三頭肌皮摺厚度、上臂肌圍等)、血漿蛋白測量(血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和氮平衡。如果這些指標(biāo)低于特定人群的范圍，就被認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良[7]。

2.2 營養(yǎng)需求量的評(píng)估 對(duì)卒中急性期、亞急性期和康復(fù)期各階段營養(yǎng)需求尚缺乏詳細(xì)的評(píng)估證據(jù)。卒中后應(yīng)激狀態(tài)、吞咽障礙、進(jìn)食減少、代謝率增高、胃腸功能紊亂、情緒及食欲低下、感染、糖尿病等的存在使得患者營養(yǎng)狀況惡化。研究認(rèn)為，卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約比正常人高30%，建議能量攝入為20～30 kCal/kg，蛋白攝入至少1 g/kg，存在分解代謝過度者應(yīng)增至1.2～1.5 g/kg；當(dāng)?shù)鞍讛z入量滿足需要時(shí)，碳水化合物和脂肪的比例可分別占總能量50%～65%和20%～30%；膳食纖維盡可能達(dá)到25～30 g/d，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素[8]。

3 吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腦卒中伴吞咽障礙，既威脅患者氣道安全，又造成進(jìn)食量減少，引起營養(yǎng)不良。腦卒中患者入院時(shí)已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的約占8%～62%，如伴有吞咽障礙則營養(yǎng)問題更加嚴(yán)重。

歐洲一項(xiàng)針對(duì)急性腦卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食的臨床試驗(yàn)[9-11]，第1部分納入急性腦卒中不伴吞咽障礙(發(fā)病30 d內(nèi))患者4023例，隨機(jī)分為普通飲食組與加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組，結(jié)果雖然加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組病死率降低了0.7%(P=0.5)，但死亡和不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7%(P=0.6)，提示急性腦卒中不伴吞咽障礙患者無需加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充。第2部分納入急性腦卒中伴吞咽障礙患者859例，隨機(jī)分為早期(7 d內(nèi))腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲(7 d后)腸內(nèi)喂養(yǎng)組(早期給予必要的腸外碳水化合物)，6個(gè)月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少5.8%(P=0.09)，死亡和不良預(yù)后減少1.2%(P=0.7)。第3部分納入急性腦卒中伴吞咽障礙患者321例，隨機(jī)分為鼻胃管喂養(yǎng)組和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)喂養(yǎng)組，6個(gè)月后PEG喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比鼻胃管喂養(yǎng)增加1.0%(P=0.9)，死亡和不良預(yù)后危險(xiǎn)增加7.8%(P=0.05)，提示腦卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險(xiǎn)。但恢復(fù)期腦卒中伴吞咽障礙患者的小樣本隨機(jī)對(duì)照研究表明，PEG比鼻胃管喂養(yǎng)中斷少，喂養(yǎng)舒適性好，營養(yǎng)狀況改善明顯和病死率下降[12-13]。

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)均推薦腦卒中伴吞咽障礙患者急性期(4周內(nèi))腸內(nèi)鼻胃管喂養(yǎng)，恢復(fù)期(4周后)PEG喂養(yǎng)(A級(jí))[14-15]。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼方法和時(shí)間

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要有鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)。卒中后出現(xiàn)吞咽障礙，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)評(píng)分＞3分應(yīng)行管飼[16]。卒中后吞咽障礙患者因鼻胃管置管困難或需長期(＞4周)腸內(nèi)營養(yǎng)往往采取PEG。FOOD試驗(yàn)顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低患者死亡率，早期鼻飼效果優(yōu)于經(jīng)皮胃造瘺[10]。因此，當(dāng)患者循環(huán)量和水電失衡初步糾正后，即應(yīng)開始營養(yǎng)支持治療，一般在治療開始后24～48 h進(jìn)行。早期營養(yǎng)支持可改善機(jī)體營養(yǎng)情況、減少感染、改善近期神經(jīng)功能[17]。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)管飼置管方式

分為經(jīng)口和經(jīng)鼻置管。經(jīng)鼻胃管是目前臨床最主要的方式。杜麗娜等提出飲冰水置胃管法，即在胃管置入過程中飲冰水3～4 ml并囑其吞咽，隨吞咽動(dòng)作操作者將胃管插入，可提高一次性插管成功率，減輕患者不適[18]。郭君、鄭蘭娥等相繼提出間歇性口胃管營養(yǎng)法，即進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，經(jīng)胃管將營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水與藥物注入胃內(nèi)，注入完畢即拔管的營養(yǎng)供給法，認(rèn)為間歇性口胃管營養(yǎng)法具有保證營養(yǎng)供給、改善吞咽功能、降低吸入性肺炎發(fā)生率的作用[19-20]。

6 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥

長期保留鼻胃管、鼻空腸管易發(fā)生鼻黏膜壓迫性潰瘍、食管狹窄、胃食管反流和吸入性肺炎；在吞咽訓(xùn)練過程中，由于鼻胃管留置在鼻咽腔，影響軟腭上抬，使鼻咽腔處于開放狀態(tài)，影響口腔期吞咽功能的康復(fù)；長期留置鼻胃管引起的咽反射遲鈍易導(dǎo)致廢用性吞咽障礙，對(duì)吞咽功能的改善十分不利。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)所引起的并發(fā)癥有胃造瘺口周圍感染、氣腹、造瘺周圍蜂窩織炎、損傷結(jié)腸和肝臟、壞死性筋膜炎、胃腹腔漏、胃腸潰瘍、造瘺管移位造成空腸穿孔、肉芽組織過長，腹壁竇道長期存在、造瘺管蘑菇頭移入胃壁內(nèi)致其堵塞、蘑菇頭脫落造成小腸梗阻等[21]。

腦卒中后并發(fā)吞咽障礙、進(jìn)食困難，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，引起脫水、窒息、肺炎等諸多并發(fā)癥，直接影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重威脅患者身心健康，給家庭和社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重視卒中后吞咽障礙和營養(yǎng)不良的評(píng)估，選擇合理的營養(yǎng)方式、合適的干預(yù)時(shí)間、合乎需要的營養(yǎng)制劑，并制定一套統(tǒng)一規(guī)范而又具體化的綜合營養(yǎng)方案，意義重大。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]Martineau J,Bauer JV,Isenring E,et al.Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients[J].Clin Nutr,2005,24:1073-1077.

[3]Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34:1252-1257.

[4]Meng NH,Wang TG,Lien IN.Dysphagia in patients with brainstem stroke:incidence and outcome[J].Am J Phys Med Rehabil,2000,79(2):170-175.

[5]張艷秋,薛容.腦卒中后吞咽論難的發(fā)生機(jī)制、診斷及治療[C].天壇國際腦血管疾病會(huì)議,2008:440-443.

[6]James R,Gines D,Menlove A,et al.Nutrition support(tube feeding)as a rehabilitation intervention[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,(12 Suppl 2):S82-S92.

[7]王少石.中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(5):428-429.

[8]熊愛民,龍英華.急性腦卒中合并吞咽困難患者早期經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(17上半月版):1-3.

[9]Dennis MS,Lewis SC,Warlow C.Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365:755-763.

[10]Dennis MS,Lewis SC,Wadow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2005,365:764-772.

[11]FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke:observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34:1450-1456.

[12]Hamidon BB,Abdullah SA,Zawawi MF,et al.A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke[J].Med J Malaysia,2006,61:59-66.

[13]Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33:122-167.

[14]Volkert D,Bemer YN,Berry E,et al.ESPEN Guidelines on Entersal Nutrition[J].Clin Nuter,2006,25:330-360.

[15]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南——腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:82-87.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì).腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)臨床指南系列一——住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥(草案)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(5):295-299.

[17]王永順.卒中后吞咽困難者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)預(yù)后的影響[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2008,5(4):202-204.

[18]杜麗娜,程穎,趙春影,等.飲冰水置胃管法用于腦卒中伴吞咽障礙患者的可行性研究[J].護(hù)理研究,2007,21(7中旬版):1857-1858.

[19]郭君,蘇慈寧,陳維平.間歇性口腔胃管營養(yǎng)法在吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(1):78-79.

[20]鄭蘭娥,尹科,王金余,等.吞咽障礙患者間歇性口胃管營養(yǎng)的管理[J].中國老年學(xué)雜志,2009,29:2358-2359.

[21]張春芬,宋震亞,錢可大.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥及其防治[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(6):431-432.