曹 瑩

（葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125001）

金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致人類感染的重要葡萄球菌屬，而葡萄球菌TSS是由非侵襲性葡萄球菌所產(chǎn)生的葡萄球菌腸毒素F（SHE）致熱源外毒素C（PEC）等所致的急性嚴重癥候群[1]。猩紅熱是由A組乙型（β）溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致一種急性傳染病，鏈球菌產(chǎn)生的致熱性外毒素A（SPEA），亦可導(dǎo)致TSS，另外還有其他革蘭陽性菌、革蘭陰性菌厭氧菌等均可導(dǎo)致TSS。它們均可出現(xiàn)感染中毒休克中和征特有臨床表現(xiàn)，如全身炎性反應(yīng)、低血壓休克、多臟器損害。在病原檢測回報前極易混淆，尤其是小兒患者。為提高認識，縣將我院2007至2010年住院患者中金黃色葡萄球菌TSS誤診為猩紅熱5例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男3例，女2例；年齡6～15歲，平均年齡10.5歲。住院時發(fā)病平均3d。入院后確診天數(shù)3～7d。臨床表現(xiàn)：本組均有發(fā)熱，頭痛癥狀，皮疹，低血壓休克，惡心、腹痛、腹瀉2例，咽痛4例，腰痛、蛋白尿1例。輔助檢查 本組病 WBC均升高，3例PLT減少，ALT升高5例，腎功異常3例。

1.2 確診方法

動態(tài)觀察出現(xiàn)典型臨床癥狀，結(jié)合實驗室細菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果確診。

1.3 治療和轉(zhuǎn)歸結(jié)果

本組病例確診后均應(yīng)用有效抗菌藥物足療程治療并抗休克及其他對癥等綜合治療均治愈。

1.4 典型病例

患者女性，15歲，以“發(fā)熱、咽痛4d，周身皮疹3d”于2009年10月29日住院。入院時查體：T 40.5℃，Bp 11/7kPa，神志清楚，精神萎靡。周身皮膚彌漫性潮紅、充血、其上散布粟粒大小均勻點狀出血性皮疹，未見口周蒼白圈，無Pastia線。咽紅腫，扁桃體Ⅱ度腫大，其上覆以大量膿苔。舌質(zhì)紅，舌乳頭輕度紅腫。心肺未見異常。腹軟、無壓痛。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)體征未見異常。血常規(guī)：WBC 34.0×109/L，PLT 289×109/L，L 0.075，N 0.925。擬診：為化膿性扁桃體炎，猩紅熱。立即給予抗炎、擴容及其他對癥治療（抗生素選用青霉素），取咽拭培養(yǎng)及做一系列相關(guān)輔助檢查。入院后患者一直處于高熱狀態(tài)，體溫達40℃.次日出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉，仍有皮疹，不癢。查全腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音活躍，晨起血壓12/8kPa，繼續(xù)擴容后血壓升至14/10kPa，并穩(wěn)定。此時咽拭培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，未查及A組乙型（β）溶血性鏈球菌。復(fù)查血常規(guī)WBC 17.7×109/L，PLT 95×109/L，LDH 3639U/L，AST 516U/L，CK 345U/L，CK-MB 28U/L，出現(xiàn)心肌受累。綜合分析明確診斷為葡萄球菌TSS（中毒性休克綜合征），改用頭孢曲松鈉靜滴、營養(yǎng)心肌及對癥治療后病情好轉(zhuǎn)于11月11日拒絕治療，自動出院。于11月14日該患兒又因上腹部隱痛、惡心、嘔吐復(fù)入院，無發(fā)熱，無腹瀉。查體：生命體征平穩(wěn)，面色潮紅，全身皮膚脫屑樣改變，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，下腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛。查心肌酶學(xué)及肝酶學(xué)明顯升高，肝炎標志物甲、乙、丙、戊肝抗體均陰性，ALT 997U/L，TBIL 48U/L，AST 30U/L，LDH 159U/L，血電解質(zhì)、腎功能檢查正常，提示心肌及肝臟受損害，經(jīng)抗炎（先鋒V）、營養(yǎng)心肌、保肝對癥治療2周后，痊愈出院。

2 討 論

金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致人類感染的重要葡萄球菌屬，而葡萄球菌TSS是由非侵襲性葡萄球菌所產(chǎn)生的葡萄球菌腸毒素F（SHE）致熱源外毒素C（PEC）等所致的急性嚴重癥候群。關(guān)于發(fā)病機制尚不清楚，可能與葡萄球菌的毒素及宿主的敏感性及反應(yīng)性有關(guān)。其臨床表現(xiàn)涉及泌尿系、心血管系、消化系及肺、肝、腎等器官，可有白細胞及中性粒細胞升高、血小板減少、血清肌酸磷酸激酶及抗體滴度升高。1978年Todd等在“柳葉刀”上首例報道了TSS，確定葡萄球菌與TSS的聯(lián)系并列舉了關(guān)鍵癥狀，認為葡萄球菌TSS不僅可能存在于經(jīng)期使用的衛(wèi)生棉條中，還可以發(fā)生在外科患者或其他病例。而猩紅熱是由A組乙型（β）溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致一種急性傳染病，鏈球菌產(chǎn)生的致熱性外毒素A（SPEA），亦可導(dǎo)致TSS[2]。美國疾病控制中心（CDC）確定了TSS診斷指標，目前，只有當以下全部6條臨床指標具備時才可確診TSS，而可疑病例必須具備6項中的5項：①發(fā)熱。②皮疹。③低血壓。④多系統(tǒng)障礙，至少包括以下其中3項：a.胃腸道不適（如腹瀉、嘔吐）；b.肌肉疼痛；c.黏膜癥（如口咽，陰道或結(jié)膜）；d.腎功能障礙；e.肝功能異常；f.血液中血小板含量低；g.神經(jīng)系統(tǒng)問題（如喪失方向感，神志昏迷）。⑤發(fā)病1～2周后脫皮（典型部位是手掌或足跟）。⑥不支持其他診斷的依據(jù)（如非金黃色葡萄球菌感染的實驗室化驗陽性）。CDC還指出在鑒別確診為金黃色葡萄球菌TSS的病例時實驗室報告極為重要。

對于葡萄球菌TSS早診斷、及早應(yīng)用適宜的抗菌藥物，為治療嚴重的葡萄球菌感染獲得成功的主要關(guān)鍵[3]。因金葡菌產(chǎn)酶耐藥菌株多，應(yīng)首選耐酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、萘夫西林等[2]。通過對本例患者治療反應(yīng)的觀察，本病對頭孢類藥物療效亦很好，但要強調(diào)的是應(yīng)用抗生素的療程一定得足，至少在癥狀改善后繼續(xù)使用兩周以減少菌血癥及復(fù)發(fā)。在今后臨床工作中，TSS相關(guān)的金葡菌對現(xiàn)用抗生素藥性問題及將來欲成功地發(fā)展新的治療和預(yù)防疫苗還有待研究。

[1]秦紹明,余紹珍.實用傳染病手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:478-479.

[2]辛邵杰,周先志,張玲霞.中毒性休克綜合征[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:53-62.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:513-519.