江 泳

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075;2．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100070)

論戴天章《廣瘟疫論》中辨治之要*

江 泳1、2

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075;2．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100070)

清代醫(yī)家戴天章著《廣瘟疫論》為溫病學(xué)的發(fā)展做出了較大貢獻，后世解讀者眾多，從理法方藥諸角度都有所闡發(fā)。研習(xí)《廣瘟疫論》后體悟到，戴氏對瘟疫病的鑒別診斷頗為重視，既有眾人所熟知的寒瘟五辨，還有大家樂道的五兼十夾，以及表里諸癥辨等。這些內(nèi)容不僅豐富了瘟疫理論，更重要的是對指導(dǎo)臨床辨證論治瘟疫乃至溫?zé)峒膊?，?xì)致地把握其鑒別要點、病位之別、病情輕重、不同論治之別等都有重要的意義。

《廣瘟疫論》;辨證論治;戴天章

戴天章(公元1662～1722年)，字麟郊，晚號北山，世稱“北山先生”。清代著名溫病學(xué)家，生活于清·順治、康熙年間，江蘇上元(今江蘇江寧縣)人。其精于醫(yī)學(xué)，感慨仲景、河間、易水、東垣等，只備治疫之方而無專論，而“吳又可先生貫穿古今，融以心得，著時行瘟疫一論，真可謂獨辟鴻蒙，揭日月于中天矣”。但感當(dāng)時醫(yī)者，雖見其書而不能信，或知而不用，于是在吳氏《溫疫論》基礎(chǔ)上精心地加以注釋、增訂、刪改，撰成《廣瘟疫論》一書。全書雖只有4卷，但精華畢露，發(fā)前人對寒溫病所未曾有的對比論述方法，簡明精要，條理明晰，為后世在認(rèn)識寒溫病的診治上奠定了如“經(jīng)典要法”的范本。此舉不但使溫病學(xué)理論從傷寒學(xué)說中脫穎而出，更充實了自立門戶的基礎(chǔ)，在溫病學(xué)的發(fā)展過程中實功不可沒。對于戴氏的學(xué)術(shù)思想，后世沿襲闡發(fā)者眾。筆者研讀原著及諸家所言，立足于戴氏辨別診斷以指導(dǎo)瘟疫治療的學(xué)術(shù)思想并論述如下。

1 欲明瘟疫辨治，當(dāng)先別辨寒溫

戴氏明確指出，瘟疫之通體異于傷寒，不能以《傷寒論》之法來闡述瘟疫，于是在吳又可《溫疫論》基礎(chǔ)上，在《廣瘟疫論》卷一中開篇立義，提綱挈領(lǐng)地劃分出傷寒與瘟疫的同途異歸變化規(guī)律。戴氏認(rèn)為，要明辨?zhèn)⑽烈哂绕洚?dāng)慎辨于見癥之始，故卷一中以“辨”為題，分“辨氣”、“辨色”、“辨舌”、“辨神”、“辨脈”、“辨時行疫癘與風(fēng)寒異氣”、“辨時行疫癘與風(fēng)寒異受”、“辨?zhèn)鹘?jīng)”等八辨，鮮明地以舉證的方式將瘟疫與傷寒相對比。在每一主題下，或先列傷寒之論，再對比闡釋瘟疫之異;或先論傷寒、瘟疫之區(qū)別，再具體論述二者之不同辨治;或先分別論述二者診治不同，再作歸納說明不可偏執(zhí)傷寒立法來辨治瘟疫。其條理清晰，層次分明，使人釋然理解，為后世認(rèn)識傷寒與溫病提出了很有價值的參考。而正因為行文以對稱、對照方式論述，闡發(fā)傷寒與瘟疫的“論”、“治”于一體，讓后學(xué)者一目了然，大大推廣了瘟疫病診治法的臨床應(yīng)用，這也是《廣瘟疫論》之“廣”字的意義所在之一。

1．1 論溫?zé)崤c風(fēng)寒各異，汗下之法當(dāng)明早遲

戴氏主要從病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳經(jīng)變化等方面闡述了溫?zé)崤c風(fēng)寒的不同，對二者詳以區(qū)別。

戴氏認(rèn)為，辨治溫?zé)崤c風(fēng)寒首先要明確病因性質(zhì)。風(fēng)寒二氣雖有不同，然皆冷而不熱;其中人也，郁而不宣。方其初受在表，均宜溫散。溫?zé)嵊煞鼩舛?，熱而不冷，其傷人也，立蒸而腐敗，初起即宜涼解。兩者性質(zhì)各異，施治不能有誤。如以解熱之劑治風(fēng)寒，輕則寒中嘔利，重則陽陷厥逆;以散寒之劑治溫?zé)?，輕則衄渴譫妄，重則枯竭亡陰。因之辨明病因性質(zhì)，至關(guān)重要。

辨明邪氣的性質(zhì)，宗《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，按照在表者汗之、寒者熱之、熱者寒之的原則，根據(jù)風(fēng)寒、溫?zé)嶂煌?，施以辛溫或辛涼，自不會違背正道。但戴氏進一步提出，如果風(fēng)寒或溫?zé)嵩诒?，大法皆?dāng)汗，雖明辛涼、辛溫汗之不同，還有所不足，應(yīng)當(dāng)掌握發(fā)汗的時機，才更為上乘之法。其提出的“傷寒下不厭遲，汗不厭早”，與“瘟疫下可厭早，汗不厭遲”等著名論斷，至今仍為寒溫辨治之金言玉律。戴氏認(rèn)為風(fēng)寒從表入里，汗不厭早，下不厭遲。他之所以主張風(fēng)寒入表，汗不厭早，是因為外傷風(fēng)寒，由表入里，寒性涼斂，易閉腠理，反使邪內(nèi)陷不出，徒生變證，因此當(dāng)及早使用汗法，使邪氣及時得以表散，不致內(nèi)陷成患。但若傷寒之邪已然入里，雖里邪當(dāng)從下走，但此時卻不主張下之過早，因為誠如戴氏所言，風(fēng)寒二淫，雖有不同，但性皆冷而不熱，即性質(zhì)屬涼，必待入里化熱，方可攻下涼解，否則容易耗傷里氣，反引表邪內(nèi)陷，而成結(jié)胸、痞脹、下利諸癥。而溫?zé)嵊衫锍霰?，則主張下不厭早，汗不厭遲，決不可拘泥于傷寒“下不厭遲”之說。因為溫?zé)嶂靶再|(zhì)屬熱，熱性開泄，即便溫?zé)嶂皬谋矶耄惨资闺砝黹_張而入于里，邪既入里，自當(dāng)以下為要、為先。即便溫?zé)嶂俺霰?，但里未必全無邪戀，里若有邪滯而留戀，仍可下之，所以對于溫?zé)崛肜镏鲝埣霸缡褂孟路?，所謂“下不厭早”。而正因溫?zé)嶂叭肜镆缀年幗?，使邪易留戀于里，所以即便出表，也不易盡出，所以即便使用辛涼發(fā)汗之法，戴氏也不主張早用，所以強調(diào)“汗不厭遲”。而溫?zé)嶂耙蚱湫再|(zhì)屬熱，更不可誤用時醫(yī)宗傷寒之訓(xùn)所習(xí)用的溫散發(fā)汗，如果誤用則易引熱毒燎原，而為斑、衄、狂、喘進而傷其真陰，而為枯稿、昏沉、厥逆諸危候。

1．2 創(chuàng)五辨診斷，鑒別瘟疫與傷寒

戴天章所處時期，時醫(yī)對瘟疫雖口稱“時癥”，但是平時仍用治傷寒的方藥，拘泥于治療傷寒之法論治瘟疫。戴氏認(rèn)為，究其原因在于僅知瘟疫的名，而無辨證之法。因而他著重研究傷寒、瘟疫的辨證，特別是早期癥狀的鑒別。并在吳又可學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的醫(yī)療實踐，在詳列表里證候的同時，明確提出其辨證的要領(lǐng)在于對氣、血、舌、神、脈五方面的辨識，發(fā)前人所未發(fā)。(1)辨氣:戴氏一辨重氣，即根據(jù)病起是否聞及臭氣及氣味不同區(qū)別瘟疫和傷寒。他認(rèn)為瘟疫起病之初即可聞及臭氣，且多如尸臭;傷寒初起多無臭氣，出現(xiàn)臭氣已為病程中期轉(zhuǎn)入陽明，且味如屎糞;(2)辨色:即戴氏通過望診觀察面部色澤情況來區(qū)別傷寒與瘟疫。他認(rèn)為外感風(fēng)寒之邪，性主收斂，斂則使皮膚拘急而呈急繃狀態(tài)，因此面色多光潔而繃急。瘟疫乃穢熱之氣，主蒸散，散則緩，所以面部皮膚多松緩;又因受穢熱熏蒸津液上溢于頭面，面色多垢晦，如油膩、煙薰;(3)辨舌:就是通過望診觀舌苔情況來辨別傷寒與瘟疫。他指出傷寒在表，舌多為白苔，薄而滑;漸入里，方由白而黃、由黃而燥、由燥而黑。瘟疫初起，一見發(fā)熱頭痛，舌上白苔即厚而不滑，或色兼淡黃，或粗如積粉，與風(fēng)寒迥異。這一點對瘟疫病的早期診斷具有特別重要的意義。如果疫邪傳入胃經(jīng)，舌苔顏色轉(zhuǎn)黃黑亦不燥，由穢濁之氣入胃，胃津腐郁所致;若出現(xiàn)黑苔，提示疫熱極盛，急需攻下;(4)辨神:風(fēng)寒之邪傷人之初，令人心知所苦而神識自清，如頭痛作寒熱之類，皆自知之。待傳里入胃后，就會出現(xiàn)神昏譫語?？晌烈卟煌烈吣颂斓亻g穢熱之疫氣傷人，最易蒙蔽心神，其初期就會神情異常，常見煩躁驚悸，如癡如醉，昏昧不知所苦;間有神志不清楚，也多夢寐不安，閉目即有所見，繼則神昏譫妄;(5)辨脈:戴氏還指出，瘟疫與風(fēng)寒在初起時脈象大不相同，但到傳變后二者脈象頗同。傷寒初起脈多浮，或兼緊、兼緩、兼洪而皆浮;內(nèi)傳入里，始不見浮脈，其至數(shù)必清楚而不模糊。而瘟疫初起，脈多沉，自里出表，脈始不沉，乃不浮不沉而數(shù)，或兼弦、兼大，但至數(shù)則模糊不清;因疫邪由膜原分傳表里，穢熱之氣蒸散，脈不能鼓指，故至數(shù)模糊不清。

2 詳別兼五夾十，以善瘟疫之治

戴天章對于瘟疫病的辨證治療，其貢獻還在于對兼夾、表里的論析。他認(rèn)為，由于患者素質(zhì)的不同，同患瘟疫，臨證表現(xiàn)也有差別，故指出:“凡言兼者，疫邪兼他邪，二者自外而入也。凡言夾者，疫邪夾內(nèi)病，內(nèi)外夾發(fā)者也?！贝魇蠈⒊Ｒ娢烈呒孀C分為兼寒、兼風(fēng)、兼暑、兼瘧、兼痢5種，這種情況屬于瘟邪兼他邪，以瘟邪為重，它邪為輕，治療要分清主次和緩急，重點以消除瘟邪為主，佐以祛散所兼他邪，而瘟疫之邪也更易解。而夾證有夾痰水、夾食、夾郁、夾蓄血、夾脾虛、夾腎虛、夾諸亡血、夾哮喘、夾心胃病、夾疝氣10種，并強調(diào)治療瘟疫當(dāng)根據(jù)五兼證、十夾證的不同施以不同的方藥。

2．1 五兼之證

(1)瘟疫兼寒:此證重點在辨疫與寒孰輕孰重，若疫重寒輕，治用石膏或達原飲加羌、防、柴、葛，或六神通解散;疫輕寒重，則只用敗毒散或大青龍湯或九味羌活湯;(2)瘟疫兼風(fēng)者:戴氏指出，兼風(fēng)反易令病勢易解，因寒主凝泣，則疫邪內(nèi)郁，郁一分，病勢增痛一分;風(fēng)主游揚，則疫邪易于外疏，疏一分，病勢即解散一分。常于時疫諸方中加荊芥、防風(fēng)，若咳則加前胡、杏仁、蘇子，即是正治;(3)瘟疫兼暑者:瘟疫本已為陽熱之邪，再兼暑邪，屬火性炎，兩兩陽邪相加，逼迫出表，汗出更多，則表必虛，故發(fā)表之屬，力量不宜太重，不可重復(fù)。治法于時疫諸方中，微減發(fā)表之品，如用羌活即不用獨活，用柴胡即不用前胡，因邪從表出，郁熱必輕，故又不可過用清涼寒潤，最宜加用分利燥脾之品，如木通、滑石、豬苓、赤芍、澤瀉、香薷、蒼術(shù)之類;(4)瘟疫兼瘧者:寒熱有常期，瘧癥全具，但熱多寒少，且多燥渴擾亂，熱勢迅速，神情昏饋，穢氣觸人，多發(fā)于秋季，治宜達原飲加柴胡為主。后期邪退正復(fù)，可酌用小柴胡湯、柴胡四物湯、參胡三白湯等方加減;(5)瘟疫兼痢者:戴天章主張當(dāng)分表里施治。若疫痢初起的表證階段，當(dāng)以人參敗毒散加陳倉米(即倉"湯)敗毒散解表，加陳倉米以和中養(yǎng)脾胃。待表證解后，里熱癥備，方可使用清下之法。若疫痢介于表里之間，微見少陽、陽明證者，則可借用柴葛五苓散。

2．2十夾之證

戴氏提出，夾證與兼證有別，兼證是疫邪兼他邪，夾證是疫邪夾內(nèi)病，情況比較復(fù)雜，需視具體情況而定。

瘟疫夾實，有夾痰水、夾食、夾郁、夾蓄血之不同。在治疫邪時，必須當(dāng)先考慮祛除夾邪，夾邪祛則疫毒始得透達，否則影響療效。夾痰者，于治疫藥中加括樓、貝母，甚至加用牛黃。夾水者，于治疫藥中加辛燥、利氣、利水之品;燥濕則半夏、蒼術(shù);利氣則萊菔、草果、木香;利水則木通、茯苓、澤瀉，甚至有需用大戟、芫花者。夾食者，需視宿食停積部位不同而處以不同治法:食入腸胃之陽明諸證，治法備于三承氣湯下之;若食積胸膈之上，則于治疫藥中加枳實、桔梗、青皮、萊菔、神曲之類，甚則用吐法以宣之，使胸膈開而陽氣宣達，然后熱癥自見，當(dāng)解表，當(dāng)清里，自無誤治矣。夾郁者，于治疫方藥中加蘇梗、木香、大腹皮、香附等類，以宣其氣，舒其郁，則表易解，里易和。夾蓄血者，治法必兼消瘀，紅花、桃仁、歸尾、赤芍、元胡之類，量加一二味即可。瘟疫夾虛，有夾脾虛、夾腎虛、夾亡血之不同，當(dāng)治疫邪為主，養(yǎng)正補虛為輔。因疫邪最易傷正，故不可養(yǎng)正而遺邪。夾脾熱者難治，因時疫必得汗下而后解，脾虛則表不能作汗，里不任攻下，或得汗而氣隨汗脫，得下而氣從下脫。治此等癥，汗勿強汗，發(fā)表必兼養(yǎng)正，人參敗毒散是也;下勿輕下，攻里兼固氣生津液，黃龍湯是也;夫腎虛者，更難治。因時疫必待汗、下、清而后解，腎陽虛者，一經(jīng)汗、下、清，則脫絕之癥隨見，腎陰虛者，一經(jīng)汗下則枯竭之癥隨見，可于通表藥中加人參、白芍，陽虛兼杜仲，陰虛兼知母;入里當(dāng)下，必以陶氏黃龍湯為主;當(dāng)清必以人參白虎湯為主。夾亡血者，解表清里，用藥必步步照顧榮血，如九味羌活湯之用生地，人參敗毒散之用人參，達原飲加用人參等。瘟疫夾宿疾，有夾病、夾心胃痛、夾哮喘之不同，此時應(yīng)當(dāng)?shù)我咝?，疫邪去則病自瘥，或再治舊病不遲，因疫邪為急，宗《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，“急則治標(biāo)”，多數(shù)宿疾乃疫邪所誘發(fā)也。如夾疝者，但治疫而疝自消，若依常法治疝痛，用吳茱萸、桂枝、附片、茴香等性燥之品，輕者變?yōu)槟野b，重者呃逆噦厥沉昏而莫救矣。如夾心胃痛者，可于達原飲中加木香、蒼術(shù)，以開通郁疫，使其透發(fā)于表，而痛自已，若誤用桂、附、姜、萸，以致危殆。再如夾哮喘，亦但治疫，其哮喘自除，或于治疫藥中加貝母、栝樓、淡豉、桑皮、疫邪哮喘并解。

戴氏上述關(guān)于瘟疫兼夾證的論述，基本上概括了瘟疫的臨床發(fā)病情況，告誡人們診察時應(yīng)慎于瘟疫復(fù)雜的兼夾證，顯示出其獨特的臨床見解。

3 鑒別表里癥狀，明確證治方藥

戴天章在吳又可《溫疫論》的表里辨治觀點基礎(chǔ)上提出:“疫邪見證千變?nèi)f化，然總不離表里二者?！睙o論何種表證證候，若見于初起者，多為表邪充斥，宜用表散為主，清里為輔;若見于病后，多為表邪不盡，里邪留戀，當(dāng)以清里為主，表散為輔，這是總原則，但還需根據(jù)主癥分析病機，“隨證治之”。其在《廣瘟疫論》中撰卷二卷三列71個常見表里癥狀的鑒別診斷，具體包括如下。

表證:戴氏共列瘟疫表證證候31項，有發(fā)熱、惡寒、寒熱往來、頭痛、頭眩、頭脹、頭重、目脹、項強酸、背痛酸、腰痛酸、膝痛酸、脛腿痛酸、足痛、肩臂痛酸、腕痛、周身骨節(jié)酸痛、身重、自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、狂汗、頭腫、面腫、頸項腫、耳旁腫、胸紅腫、周身紅腫、發(fā)黃、發(fā)疹、發(fā)斑。里證:戴氏共列瘟疫里證證候40項，有煩躁、嘔、咳、渴、口苦、口甘、唇燥、齒燥、鼻孔干、耳聾、鼻如煙煤、鼻孔扇張、咽干、咽痛、舌燥、舌強、舌卷短、胸滿痛、脅滿痛、腹?jié)M痛、少腹?jié)M痛、自利、便血、便膿血、大便閉、小便不利、小便黃赤黑、小便多、遺尿、囊縮、多言、譫語、狂、善忘、沉昏、循衣摸床撮空、多睡、身冷、呃逆、吐蛔。

在各癥狀下，戴氏對每一證候逐項進行分析、辨別，分別闡明不同的病機并詳述其鑒別要領(lǐng)和治療方藥，成為后世論瘟疫癥狀鑒別辨治所不可缺少的內(nèi)容。如自汗癥其云:“時疫自內(nèi)蒸出于表，初起作寒熱時，多自汗，甚至淋漓不止，不可以表虛論，兼頭痛身病，仍以解表為主，羌、獨、柴、葛之類;兼煩渴，直清陽明之熱為主，白虎之類;有熱有結(jié)，破結(jié)為主，陷胸、三承氣之類。若屢經(jīng)汗下，邪已全退，脈虛而舌無苔，二便清利如常，內(nèi)外無熱癥，方可以補虛斂汗。蓋以時疫得汗，為邪有出路;而宜斂汗者，恒少也。”

如此種種，《廣瘟疫論》書中卷二卷三比比皆是，其所列的表里癥狀之表現(xiàn)和治法，均為經(jīng)驗之談，由證立法，以法定方，理法方藥一以貫之，相互呼應(yīng)，堪稱瘟疫史上首創(chuàng)，也為后世醫(yī)家在瘟疫鑒別辨證上仿效不息，確屬一大貢獻，對于臨床論治是很有指導(dǎo)意義的。由此可見，戴天章確為一臨床大家，故所撰之書，任何一處皆為指導(dǎo)臨床所設(shè)，這才不失中醫(yī)的內(nèi)涵。

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R222.15

A

1006-3250(2012)01-0016-03

國家科技重大專項-重大傳染病中醫(yī)藥應(yīng)急救治能力建設(shè)(2008ZX10005-013)

江 泳，女，四川人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事疫病防治規(guī)律研究和雜病證治規(guī)律研究。

2011-06-07