高志生，王 旭

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

糖耐量低減(impaired glucose tolerance，IGT)是介于正常糖耐量與糖尿病之間的一種中間狀態(tài)。依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)制定的 IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:空腹血糖 ＜7.0 mmol/L;口服 75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h 血糖≥7.8 mmol/L，且 ＜11.1 mmol/L。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，在我國(guó)IGT患病率呈顯著增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，2000年上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示IGT患病率已高達(dá) 10% ～5%［2］。

1 IGT屬中醫(yī)脾癉范疇，肥胖乃脾癉(IGT)發(fā)病之因

IGT患者一般無(wú)明顯癥狀，多于健康體檢或其他疾患驗(yàn)血檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨證中發(fā)現(xiàn)，患者多無(wú)明顯口干、多飲、多尿、消瘦等消渴病典型臨床表現(xiàn)，若將IGT辨為中醫(yī)消渴病似較為勉強(qiáng)。研究證實(shí)，體重是IGT患病率最相關(guān)的因素，體重的增加伴隨著IGT患病率的增加，肥胖與超重(BMI≥24 kg/m2)者與非超重者(BMI＜24 kg/m2)相比較，IGT患病率增加約2～4倍［3］。而《內(nèi)經(jīng)》于 2000多年之前就有飲食肥美及身體肥胖可導(dǎo)致脾癉，而脾癉進(jìn)一步發(fā)展即可轉(zhuǎn)化為消渴病的論述。脾癉之名源于《素問(wèn)·奇病論》:“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也;此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱;甘者，令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”系統(tǒng)論述了脾癉的病因(過(guò)度飲食、肥胖)，病機(jī)(脾失散精、濕熱內(nèi)蘊(yùn))與轉(zhuǎn)歸(轉(zhuǎn)為消渴)?！妒?jì)總錄》卷四十五:“《內(nèi)經(jīng)》曰，有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫食入于陰，長(zhǎng)氣于陽(yáng)，肥甘之過(guò)，令人內(nèi)熱而中滿(mǎn)，則陽(yáng)氣盛矣，故單陽(yáng)為癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也?！鼻宕t(yī)張璐在《張氏醫(yī)通》中進(jìn)一步闡述了脾癉的癥狀及治療:“口甘……名曰脾癉。治之以蘭，除陳氣也，蘭香飲子……平人口甘欲渴，或小便亦甜而濁，俱屬土中濕熱，脾津上乘。”當(dāng)代著名中醫(yī)糖尿病專(zhuān)家呂仁和［4］提出:“脾癉應(yīng)是消渴病(糖尿病)輕者或早期?！敝軙匝嗟龋?］對(duì)116例 IGT患者中醫(yī)體質(zhì)分型研究發(fā)現(xiàn)，氣虛痰濕質(zhì)、氣郁濕熱質(zhì)占70.7%，提示脾氣虛、痰濕、濕熱是 IGT的主要中醫(yī)病機(jī)特征，這正與脾癉的病機(jī)相合。綜上所述，脾癉應(yīng)是消渴病的前期狀態(tài)，故 IGT屬于中醫(yī)脾癉范疇。

2 脾胃失運(yùn)、濕熱陰傷乃脾癉形成之機(jī)

過(guò)食肥甘究竟怎樣導(dǎo)致脾癉?脾癉又是如何進(jìn)一步發(fā)展為消渴的?《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。近代名醫(yī)張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論曰:“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，強(qiáng)調(diào)了中焦(脾胃)失運(yùn)是消渴發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。飲食入于胃，須通過(guò)脾的運(yùn)化、散精，水谷精微方可輸布全身，滋養(yǎng)濡潤(rùn)機(jī)體，此為機(jī)體之正常運(yùn)化之道。若勞倦過(guò)度、脾胃內(nèi)傷，或過(guò)食肥甘超過(guò)脾胃之運(yùn)化能力，飲食不能正常運(yùn)化為津血，而化為濕濁，蘊(yùn)積于中焦，蘊(yùn)久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之氣上蒸，而有口內(nèi)甜膩之異常感覺(jué)，而發(fā)脾癉。濕熱日久不免灼傷津液，加之濕熱阻礙脾之升清，津液不能上輸于肺，而俱走與下，而見(jiàn)口干、多飲、多尿、日漸消瘦，消渴發(fā)矣。脾癉之病機(jī)與飲食過(guò)于肥甘、脾虛濕滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰液耗傷4個(gè)方面密切相關(guān)，其本是脾胃受損，失于散精，其標(biāo)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)，耗津傷液，進(jìn)一步發(fā)展轉(zhuǎn)為消渴。

3 從脾癉論治IGT，健脾助運(yùn)、清熱燥濕兼以養(yǎng)陰乃辨治要領(lǐng)

《溫?zé)嵴摗?“舌上白苔黏膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜。此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也。盈滿(mǎn)則上溉，當(dāng)用佩蘭葉芳香辛散以逐之?！敝焯N(yùn)華等［6］對(duì)134例 IGT患者進(jìn)行中醫(yī)證候問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，倦怠乏力、口干口苦、自汗、舌體胖大、舌苔膩等脾虛濕熱癥狀在IGT患者中醫(yī)癥狀中排列居前，故IGT臨證中應(yīng)該著重于脾氣虛、濕熱盛、陰液傷這3個(gè)方面的辨證施治。并據(jù)這個(gè)思路而創(chuàng)蒼連湯，藥物組成:蒼術(shù)15g，黃連6g，玄參12g，佩蘭12g。其中蒼術(shù)性辛溫、燥濕健脾為君藥，符合“脾喜剛燥”、“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”之理;黃連性苦寒、清熱燥濕為臣藥，研究證實(shí)黃連素可改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性而降低血糖［7］;玄參性苦微寒，滋陰降火;佩蘭性辛平，芳香化濕，醒脾助運(yùn)，且宗《內(nèi)經(jīng)》治脾癉之旨“治之以蘭，以除陳氣”。4藥中蒼術(shù)配黃連辛開(kāi)苦降，可增強(qiáng)燥濕清熱之功，使?jié)駸崆寤⑵⑽傅媒?蒼術(shù)配玄參，可制蒼術(shù)溫燥之性，除濕而不傷陰，更可補(bǔ)濕熱所傷之陰液。近代名醫(yī)施今墨擅治消渴，蒼術(shù)、玄參是其處方中最主要的“對(duì)藥”。佩蘭古稱(chēng)“蘭草”，《內(nèi)經(jīng)》一十三方中之“蘭草湯”，僅以單味佩蘭為方，為脾癉之專(zhuān)方。四藥和用，健脾助運(yùn)，清熱燥濕，兼以養(yǎng)陰，標(biāo)本兼治，致使脾胃健運(yùn)，濕熱清除，氣機(jī)流暢，陰虛得復(fù)，阻斷脾癉向消渴轉(zhuǎn)化之趨勢(shì)。

同時(shí)必須針對(duì)脾癉之病因(過(guò)食肥甘，形體肥胖)而進(jìn)行生活干預(yù)，健康飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。

4 典型驗(yàn)案

患者施某，男，38歲，健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖異常，無(wú)口干、多飲、多尿，時(shí)有自汗、口苦癥狀，嗜食肥甘厚味。血壓 135/90mmHg，體重指數(shù)(BMI)=28.7kg/m2，腰臀比(WHR)=0.96，空腹血糖 6.4mmol/L，OGTT2h血糖:9.8mmol/L，血空腹 胰 島 素:23.1mU/L，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR=FBG*FINS/22.5)=6.57，總膽固醇(TC):5.38mmol/L，甘油三脂(TG):3.26mmol/L，二便正常，舌淡紅、胖大，苔黃膩，脈滑、略數(shù)。辨病:脾癉(IGT)，辨證:濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼有氣虛，治以:清熱燥濕，健脾助運(yùn)，處方:蒼術(shù) 15g，黃連 6g，玄參 12g，佩蘭 12g，黃芪 9g。并囑患者飲食控制，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。治療1周后自汗、口苦消失，連續(xù)治療8周后血壓120/80mmHg，體重指數(shù)(BMI)=26.3kg/m2，腰臀比(WHR)=0.89，空腹血糖5.4mmol/L，OGTT2h血糖 7.6mmol/L，血空腹胰島素16.3mU/L，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR=FBG×FINS/22.5)=3.91，總膽固醇(TC):4.89mmol/L，甘油三脂(TG):2.12mmol/L，提示血糖恢復(fù)正常，血胰島素水平降低，胰島素抵抗明顯改善，血壓、BMI、WHR等均有一定改善。囑患者繼續(xù)飲食控制、運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查血糖等。

按語(yǔ):本患者嗜食肥甘，肥胖少動(dòng)，口苦，自汗，舌體胖大，苔黃膩，脈滑略數(shù)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)無(wú)疑。實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在明顯胰島素抵抗及血脂代謝紊亂、血壓偏高。經(jīng)自擬蒼術(shù)黃連湯治療及輔以飲食、運(yùn)動(dòng)等生活干預(yù)后，血糖恢復(fù)正常，胰島素抵抗明顯改善，體重、血壓均有下降?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肥胖導(dǎo)致IGT的機(jī)理中，胰島素抵抗是其中最重要的中間環(huán)節(jié)。

5 結(jié)語(yǔ)

多年來(lái)對(duì)IGT的研究證明，幾乎所有2型糖尿病患者都要經(jīng)過(guò)IGT階段，IGT患者發(fā)生糖尿病的概率是正常人的100倍［8］。IGT是發(fā)生2型糖尿病的高危人群，也是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。越來(lái)越多的流行病學(xué)證據(jù)表明，IGT階段發(fā)生心腦血管疾病及其死亡的危險(xiǎn)顯著增加［9］，同時(shí)IGT階段發(fā)生微血管并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿、周?chē)窠?jīng)病變等的危險(xiǎn)性也在增加。在此階段進(jìn)行干預(yù)是防治糖尿病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此有學(xué)者提出防治IGT是預(yù)防糖尿病的最后關(guān)口［10］。通過(guò)積極的生活干預(yù)和運(yùn)用中醫(yī)脾癉理論進(jìn)行防治可改善IGT的轉(zhuǎn)歸，降低糖尿病的發(fā)病率，及時(shí)阻斷其從“未病”向“已病”過(guò)渡。

［1］ 錢(qián)榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2000，8(1):5-6.

［2］ 賈偉平，吳元民，向坤三，等.上海市華陽(yáng)社區(qū)老年人代謝綜合征流行病學(xué)基線(xiàn)調(diào)查［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2000，6(3):125.

［3］ 裴學(xué)文，董會(huì)芳，任鐵生，等.天津市區(qū)人群體重與糖耐量低減患病率關(guān)系的流行病學(xué)研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2000，21(2):110-113.

［4］ 呂仁和.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:129.

［5］ 周曉燕，劉曉虹，盧玉蕾，等.糖耐量低減中醫(yī)體質(zhì)分型與胰島素水平的關(guān)系［J］.湖南中醫(yī)雜志，2010，26(1):53-54.

［6］ 朱蘊(yùn)華，陶 楓.134例糖耐量低減人群中醫(yī)證候和證型特點(diǎn)調(diào)查［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(10):36-37.

［7］ 高從容，張家慶，黃慶玲.黃連素增加胰島素抵抗大鼠模型胰島素敏感性的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(3):162-164.

［8］ Pan XR，Li GW，Hu YH，et al.Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance.The Da Qing IGT AND diabetes study［J］.Diabetes Care，1997，20(4):537-544.

［9］ Rewers M，Shetterly SM，Baxter J，et al.Prevalence of coronary heart disease in subjects with normal and impaired glucose tolerance and non-insulin-dependent diabetes mellitus in a biethnic Colorado population.the San Luis Valley Diabetes Study［J］.Am J Epidemiol，1992，135(12):1321-1330.

［10］ 潘 秋，周麗波，仝小林.從糖尿病前期談“治未病”［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(3):192.