陳燕 陶曉杰

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院，山東 青島 266033

護(hù)理干預(yù)加桔梗合劑預(yù)防腦挫裂傷患者鼻飼后并發(fā)吸入性肺炎48例效果觀察

陳燕 陶曉杰

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院，山東 青島 266033

目的:探討桔梗合劑加護(hù)理干預(yù)預(yù)防腦挫裂傷患者鼻飼并發(fā)吸入性肺炎的效果。方法:將93例腦挫裂傷鼻飼飲食患者隨機(jī)分為對(duì)照組45例和干預(yù)組48例，對(duì)照組給予常規(guī)鼻飼，干預(yù)組給予桔梗合劑、減慢鼻飼速度、選擇合適的鼻飼管等護(hù)理干預(yù)措施，觀察兩組吸入性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果:干預(yù)組吸入性肺炎發(fā)生率為10.4%，對(duì)照組發(fā)生率為37.7%，兩組比較有極顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)論:桔梗合劑加護(hù)理干預(yù)可以有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

腦挫裂傷;鼻飼;吸入性肺炎;護(hù)理干預(yù);桔梗合劑

2007年1月至2012年4月，我們對(duì)我院48例住院腦挫裂傷鼻飼患者采取桔梗合劑加護(hù)理干預(yù)預(yù)防吸入性肺炎，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料93例腦挫裂傷鼻飼患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組45例，男28例，女17例;年齡48～81歲，平均59.8歲。干預(yù)組48例，男28例，女20例;年齡51～87歲，平均60.1歲。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病情及吞咽障礙程度比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組給予常規(guī)鼻飼方法，鼻飼期間按常規(guī)護(hù)理，鼻飼量每次控制在200 ml以內(nèi)，鼻飼速度10 ml/min，每天鼻飼7～8次;鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量，如果殘余量＞150 ml表示胃排空遲緩，可適當(dāng)延遲鼻飼時(shí)間，并報(bào)告醫(yī)生處理;根據(jù)口腔情況，選擇合適的護(hù)理溶液，口腔護(hù)理每天2次;常規(guī)備吸引器，及時(shí)吸除嘔吐物及分泌物。干預(yù)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予桔梗合劑、改變鼻飼體位、減少鼻飼量、減慢鼻飼速度、選擇合適的鼻飼管等護(hù)理干預(yù)措施，觀察30天，比較兩組吸入性肺炎的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)呼吸道管理保持呼吸道通暢，腦挫裂傷患者需要長(zhǎng)期臥床，以及神經(jīng)肌肉功能障礙，易導(dǎo)致口腔及呼吸道分泌物增加，阻塞呼吸道，因此對(duì)腦挫裂傷患者應(yīng)協(xié)助有效排痰，每2h協(xié)助翻身、拍背，鼻飼前徹底吸盡口腔、呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢，避免鼻飼后30～60 min內(nèi)進(jìn)行吸痰操作。保持口腔清潔，及時(shí)清除口腔分泌物，選擇合適的清潔液，每日口腔護(hù)理2次，并用清水清潔鼻腔。

2.2 選擇合適的鼻飼管選擇合適管徑的鼻飼管，由于導(dǎo)管越粗，對(duì)食管下段括約肌的擴(kuò)張作用越大，易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，應(yīng)選擇較細(xì)較柔軟的胃管，減少對(duì)括約肌的影響。一次性硅膠胃管對(duì)患者刺激較小，便于觀察胃內(nèi)情況，留置時(shí)間較長(zhǎng)又相對(duì)經(jīng)濟(jì)。對(duì)鼻飼的患者，我們多采用18號(hào)硅膠胃管留置。

2.3 改變鼻飼時(shí)體位進(jìn)食時(shí)平臥位，胃內(nèi)容物存在于胃底、胃體、賁門、甚至食管內(nèi)，患者咽喉、食管、胃處于同一水平，胃管的置入使食管括約肌受損，反流更易發(fā)生，床頭抬高時(shí)引力的作用可減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向食管反流。因此，鼻飼時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情搖高床頭30°～45°，并且保持30～60 min，可以防止食物反流，減少誤吸。同時(shí)注意鼻飼后30～60 min內(nèi)不可翻身、搬動(dòng)患者，以防止食物反流、誤吸。

2.4 減少鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數(shù)腦挫裂傷患者的胃蠕動(dòng)減弱，鼻飼管的存在、胃排空延遲，持續(xù)胃殘余量過高，增加了誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)。低速勻速喂養(yǎng)可減少胃管食管反流及誤吸的發(fā)生。因此，腦挫裂傷患者為了減少胃潴留的發(fā)生，鼻飼量宜每餐200～300 ml，鼻飼速度為10 ml/min，少量多餐，餐次由4～6次/d增至6～8次/d，鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量，如果超過100～150 ml即表示胃排空遲緩，應(yīng)適當(dāng)延遲鼻飼時(shí)間并通結(jié)了危重患者的誤吸問題，認(rèn)為誤吸的主要危險(xiǎn)因素為意識(shí)水平下降、消化道神經(jīng)肌肉功能障礙、持續(xù)胃殘余量過高等，另外，鼻飼管的存在、胃排空延遲等也會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，每次鼻飼后用溫水沖干凈胃管內(nèi)殘留物。

2.5 胃管的檢查和固定每次鼻飼前檢查胃管的刻度，鼻飼管與鼻交際處用膠布留下標(biāo)記，通過觀察鼻外胃管的長(zhǎng)度或外露的標(biāo)記及早發(fā)現(xiàn)胃管有無脫出、移位。同時(shí)，應(yīng)驗(yàn)證胃管的位置，用回抽胃液的方法來判斷觀察胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼前應(yīng)確保胃管在胃內(nèi)。鼻飼液灌注完后，將導(dǎo)管末端封閉，固定于枕旁或衣領(lǐng)處，防止導(dǎo)管脫落。常規(guī)膠布固定胃管法常因患者咳嗽、嘔吐、呃逆等反應(yīng)引起胃管卷曲、部分脫出、移位，胃管末端進(jìn)入食管，鼻飼時(shí)易引起誤吸。因此，膠布潮濕、污染時(shí)及時(shí)更換，保證胃管外固定好。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)煩躁不安的患者適當(dāng)約束，防止鼻飼管移位，及時(shí)通知醫(yī)師處理。3～4周更換胃管1次。

2.6 桔梗合劑(青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)自制)50ml鼻飼，每日2次。

3 結(jié)果

桔梗合劑加護(hù)理干預(yù)組并發(fā)吸入性肺炎5例，占10.4%，對(duì)照組并發(fā)吸入性肺炎17例，占37.7%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。

4 討論

腦挫裂傷患者不能經(jīng)口進(jìn)食，需要長(zhǎng)期依靠鼻飼給予營養(yǎng)和藥物。充分合理的鼻飼，可以改善胃腸功能，加快患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)患者蘇醒和康復(fù)有著重要的意義，但鼻飼可引起腹脹、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥，其中誤吸胃內(nèi)容物比較常見，其發(fā)生率為4%～45%，誤吸可造成吸入性肺炎或急性肺損傷，導(dǎo)致病死率增加，因誤吸引發(fā)的病死率為17%～62%［1］，正常情況下，食管、賁門在不進(jìn)食時(shí)為關(guān)閉狀態(tài)，不發(fā)生食物反流，腦挫裂傷患者咳嗽及吞咽反射減弱，導(dǎo)致肺內(nèi)痰液不易排出，口腔異物易于誤吸，鼻飼患者，鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，改變了其原有的生理環(huán)境，一方面異物的刺激使呼吸道和口腔分秘物增加，另一方面，胃管的留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，平臥位時(shí)胃內(nèi)容物易于反流至食管、口咽部經(jīng)氣管入肺內(nèi)，胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射，這些均增加了吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，腦挫裂傷鼻飼患者采用合適的護(hù)理體位可以減少吸入性肺炎的發(fā)生，平臥位是胃內(nèi)容物吸入的潛在危險(xiǎn)因素［2］。美國疾控制中心建議，鼻飼時(shí)最好抬高床頭30°～45°，并且保持30～60 min。北美研究人員秦媳秀［3］、陳瓊芳［4］認(rèn)為腦卒中及神經(jīng)外科等危重患者，一次鼻飼量應(yīng)在200 ml左右，少量多餐，鼻飼量過大可引起反流。低速勻速喂養(yǎng)，可減慢胃的膨脹，減少對(duì)括約肌的刺激，因而減少了胃內(nèi)容物從胃反流至食管，減少了誤吸的機(jī)會(huì)。有專家認(rèn)為，正確掌握營養(yǎng)液輸入速度，是減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，提高耐受量的關(guān)鍵，故建議腦挫裂傷患者鼻飼時(shí)，予低速喂養(yǎng)，可給予10 ml/min鼻飼速度。鼻飼使用導(dǎo)管直徑越粗，對(duì)食管下段括約肌的擴(kuò)張作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生［5］。因此，應(yīng)選擇較細(xì)較柔軟的胃管，減少對(duì)括約肌的影響。桔梗合劑具有宣肺，祛痰，利咽，排膿等作用，張明遠(yuǎn)等觀察研究不同濃度的魚腥草、甘草止咳、祛痰及平喘的藥理作用［6］，桔梗合劑具有較強(qiáng)的止咳、祛痰、平喘作用。合劑中主要成分魚腥草等(癸酰醛)對(duì)流感桿菌、卡他球菌、耐藥金葡菌、肺炎球菌等具有較強(qiáng)的抑制作用，對(duì)上呼吸道感染及肺部感染有較好的療效。我們的觀察顯示桔梗合劑加護(hù)理干預(yù)組并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，每日兩次鼻飼桔梗合劑50ml并注意對(duì)胃管的選擇、患者體位、鼻飼量、鼻飼速度外，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護(hù)理等對(duì)預(yù)防肺炎的發(fā)生也十分重要。

［1］ 蔣艷華，國良.顱腦手術(shù)后腦挫裂傷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2002，23(8):817－818．

［2］ 張慶玲，劉明華，劉玉馥．機(jī)械通氣患者體位與胃液反流和誤吸關(guān)系的試驗(yàn)研究［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26(14):1321－1322．

［3］ 秦媳秀．重型顱腦損傷腦挫裂傷患者胃腸營養(yǎng)支持的護(hù)理體會(huì)［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，19(7):30－31．

［4］ 陳瓊芳．腦血管意外患者留置胃管鼻飼的特點(diǎn)及護(hù)理［J］．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2000，7(2):26－27．

［5］ 程艷爽，王建榮．鼻飼患者易發(fā)生誤吸的原因及預(yù)防研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(8):618．

［6］ 張明遠(yuǎn);代立娟;劉蕾等魚腥草桔梗合劑止咳、祛痰及平喘作用研究［J］．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2002，，25，(5):22．

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