李來坤 王學(xué)斌 黃 濤

云南省羅平縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南 羅平 655800

鼻出血為耳鼻咽喉科臨床上的常見多發(fā)急癥，病因復(fù)雜，治療手段多樣，鼻中隔黏膜前部及鼻甲前部的鼻出血易發(fā)現(xiàn)，處理簡單。部分患者出血部位隱蔽，持續(xù)時(shí)間較長，易反復(fù)出血。我科2002年2月至2009年2月對隱蔽性鼻出血患者采用鼻內(nèi)窺鏡下查找出血點(diǎn)后微波電凝，配合藥物等綜合措施治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

全部資料來源于我科2002年2月至2011年2月住院及門診收治的鼻出血病例，共938例，其中，首次就診沒有找到鼻出血部位191例 (20.3%)，男105例，女86例，年齡25歲至87歲，皆為單側(cè)發(fā)生出血，右側(cè)95例(49.7%)，左 側(cè) 96 例 (50.3%)。合 并 高 血 壓 74 例(38.7%)。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查找出血部位：下鼻道后外側(cè)壁73例 (38.2%)，中鼻道內(nèi)46例 (24.1%)，篩頂及后鼻孔區(qū)59例 (30.9%)，均為高血壓患者，不明部位13例(6.8%)。出血量每次50ml-400ml不等，數(shù)次發(fā)作者79例 (41.4%)，病程數(shù)天至數(shù)月反復(fù)發(fā)作。找到出血部位者接受微波電凝治療，一次成功止血153例 (80.1%)，25例經(jīng)多次檢查找到出血點(diǎn)并處理成功。13例不明部位者采用鼻孔多次填塞，配合藥物等內(nèi)科處理后緩解。

1.2 方法

1.2.1 首次因鼻出血就診，前鼻鏡檢查不能找到出血點(diǎn)的病例，用吸引器清理鼻腔積血，采用1%麻黃素加的卡因棉片作雙側(cè)鼻腔黏膜收縮后，逐步祛除棉片，根據(jù)血染部位進(jìn)一步判明出血部位。如果存在活動(dòng)性出血，部位不確切，可用吸引管邊吸邊找，若有鼻甲阻攔，可以將鼻甲骨折，向內(nèi)或向外移動(dòng)，擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡檢查范圍，暴露下鼻道穹隆部、中鼻道外側(cè)壁、嗅裂區(qū)、鼻中隔后上部及后鼻孔等區(qū)域，多能發(fā)現(xiàn)鼻出血點(diǎn)。有鼻甲反張或棘突等結(jié)構(gòu)異常者可同期處理。

1.2.2 明確出血部位后采用格蘭德醫(yī)用設(shè)備 (天津)有限公司生產(chǎn)的GW-92C-M型多功能微波治療儀治療，手術(shù)檔腳控間斷輸出，功率25～35W，作用時(shí)間2～5秒，病變部位多點(diǎn)電凝，點(diǎn)與點(diǎn)相距3～5mm，先封閉出血點(diǎn)周圍4～5個(gè)點(diǎn)，然后出血點(diǎn)加大功率電凝至血止，可重復(fù)電凝。術(shù)后放置紅霉素眼膏及可吸收止血明膠海綿覆蓋壓迫創(chuàng)面，24～48小時(shí)祛除，術(shù)后常規(guī)給慶大霉素及地塞米松混合液鼻腔霧化三天，部分病變嚴(yán)重者給止血藥、抗生素及維生素C等口服或靜滴治療。取出鼻腔填塞物后給鼻腔沖洗一周，7天及14天各清理鼻腔1次，以防鼻腔粘連。

1.2.3 對不明出血部位者采用前或后鼻孔多次填塞及藥物內(nèi)科治療，本組13例均成功控制出血，無手術(shù)及死亡病例。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后3個(gè)月至半年未再發(fā)生同一部位出血為治愈。

2 結(jié)果

本組191例隱蔽性鼻出血病例中，均為單側(cè)發(fā)病，合并高血壓74例。出血部位于下鼻道后外側(cè)壁73例，中鼻道46例，篩頂及后鼻孔區(qū)59例，不明部位13例。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查找到出血點(diǎn)178例 (93.2%)，一次檢查處理成功153例 (80.1%)，25例經(jīng)多次檢查處理成功。

3 討論

鼻出血為臨床常見多發(fā)急癥，青少年以鼻中隔前部黏膜糜爛導(dǎo)致的鼻出血多見，臨床檢查容易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，處理相對簡單。中老年患者鼻出血病因較復(fù)雜，部位多樣，前鼻鏡及額鏡檢查不容易發(fā)現(xiàn)出血部位，容易反復(fù)發(fā)作，處理較棘手，治療方式多樣。對于不明部位鼻出血，過去一般的鼻鏡檢查只能夠看到鼻中隔前部，鼻腔底部及中下鼻甲內(nèi)側(cè)面，而對于中鼻道、下鼻道、篩頂、嗅裂、鼻中隔上后部、鼻咽部及后鼻孔區(qū)域等部位的出血往往不容易發(fā)現(xiàn)，尤其是下鼻道穹隆部、篩頂嗅裂區(qū)及鼻咽部的出血，一般鼻鏡檢查根本無法確定出血部位。目前，由于鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，對于過去無法發(fā)現(xiàn)的出血部位，可以通過內(nèi)窺鏡的檢查，基本達(dá)到鼻腔無盲區(qū)，即便下鼻甲穹隆部，嗅裂及中鼻道外側(cè)壁等相對盲區(qū)，可以通過將中下鼻甲骨折移位而暴露。從而有利益于在鼻內(nèi)窺鏡檢查下發(fā)現(xiàn)出血部位，便于更有效的止血。同時(shí)可以在內(nèi)窺鏡下處理如鼻甲反張及鼻中隔棘突等鼻腔結(jié)構(gòu)異常。

對于隱蔽性鼻出血，目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以往的教科書及文獻(xiàn)報(bào)道［1，2]多指常規(guī)鼻鏡檢查不能判明出血部位，反復(fù)發(fā)作，常規(guī)鼻腔填塞等治療不容易達(dá)到止血目的的鼻出血，也被稱為“難治性鼻出血”或“頑固性鼻出血”。對于隱蔽部位的劃分，目前亦無統(tǒng)一的界定。過去常規(guī)鼻鏡及額鏡檢查下，下鼻道，中鼻道，嗅裂，鼻咽部，后鼻孔區(qū)域，鼻中隔棘突后面或嵴突凹面的出血均不容易發(fā)現(xiàn)，稱之為隱蔽部位。目前，由于鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，僅有下鼻道穹隆部，中鼻道外側(cè)壁及嗅裂等鼻腔狹窄部不能夠直接窺見，但可以通過鼻甲骨折等方式給以暴露，幾乎達(dá)到鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔無盲區(qū)。更容易找到出血部位及出血點(diǎn)，使止血更容易。

鼻出血的病因復(fù)雜，治療方式多樣。隱蔽性鼻出血多見于中老年人，往往合并有其他疾病，尤其是心血管疾病，如高血壓，使治療更加困難。我科治療治療病例中，找到出血點(diǎn)的均在內(nèi)窺鏡指示下，應(yīng)用微波電凝，達(dá)到止血目的。對于微波的應(yīng)用，有活動(dòng)性出血點(diǎn)，直接微波電凝，往往不奏效，需先做出血點(diǎn)周圍多點(diǎn)電凝后再直接電凝出血點(diǎn)，方能達(dá)到有效的一次性止血［3]。對于不明出血部位的患者，針對不同的病情，采用前或后鼻孔填塞，同時(shí)配合積極的內(nèi)科藥物治療，有效的減輕病人痛楚，縮短病人治療時(shí)間。

［1]黃鶴年.現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：35.

［2]楊大章，程靖宇，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療［J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5)：360-362.

［3]李來坤.微波電凝在青少年頑固性鼻中隔出血中的應(yīng)用.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(14)：92-93.