劉倫伯 楊洪濤

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300000

過敏性紫癜是以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害為特征的綜合征，以壞死性小血管炎為基本病變。伴免疫球蛋白沉積引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎。據(jù)報道，過敏性紫癜性腎炎發(fā)病率占過敏性紫癜患者的20%～40%，以腎活檢為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)病率高達90%以上。強直性脊柱炎是脊椎的慢性進行性炎癥性病變，主要侵及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性和骨性強直和畸形，并可對眼、肺、心血管、腎等多個器官有不同程度損害。目前西醫(yī)對此兩種疾病以對癥治療為主，尚缺乏特效治療手段，故中醫(yī)對其的診療研究便具有重要意義。以下為楊洪濤教授運用附子溫陽法治療紫癜性腎炎合并強直性脊柱炎1例。

患者張某，男，52歲，主因紫癜性腎炎5月余前來就診，既往發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎1年余，腎囊腫3年。就診時癥見頸部、腰部疼痛，四末欠溫，畏寒、乏力，舌暗紅苔薄白，脈弦細。BP：130/90mmHg，化驗：尿常規(guī)：BLD2+，血沉：93mm/h，C反應(yīng)蛋白：6.26mg/dl。中醫(yī)診斷為腰痛，腎陽虛衰證，患者血尿，同時伴有血瘀癥狀，治以溫補腎陽，活血止血。處方：附子30g(先煎)，肉桂10g，干姜15g，熟地黃25g，牛膝15g，白花蛇舌草30g，杜仲15g，寄生 30g，茜草30g，赤芍 15g，仙鶴草 30g，藕節(jié)15g，丹參30g，三七3g(沖服)，白術(shù)10g，威靈仙10g，炙甘草15g，7付。水煎服，日1付。2診：仍有頸部、腰部疼痛，四末已不冷，畏寒、乏力好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄黃，脈弦。尿常規(guī)：BLD：+，RBC：10個/ul。前方加葛根15g，7付。水煎服，日1付。3診：頸部、腰部疼痛略有好轉(zhuǎn)，胃脘部不適，時有泛酸，余無特殊不適，舌紅苔薄，脈弦細。尿常規(guī)：BLD+，RBC10個/ul，中藥前方去赤芍、威靈仙，加烏賊骨30g，鉤藤30g，7付。水煎服，日1付。4診：腰痛甚，但頭汗出，大便溏，舌暗紅苔薄白，脈細。尿常規(guī) (-)。處方：附子60g(先煎1小時)，干姜20g，肉桂15g，生地30g，狗脊15，川斷15g，威靈仙15g，絡(luò)石藤15g，川烏10g(先煎)，細辛6g，磁石30g(先煎)，玄參15g，虎杖15g，丹參30g，牛膝15g，炙甘草15g，7付。水煎服，日1付。5診：諸癥悉減，舌暗紅苔薄黃脈細。尿常規(guī) (-)。減附子量至40g，加川烏量至30g，7付。水煎服，日1付。6診：患者腰痛明顯緩解，尿常規(guī)： (-)，效不更方。

按：過敏性紫癜可歸為中醫(yī)“發(fā)斑”、“斑疹”、“葡萄疫”范疇，伴有腎臟損害與“尿血”、“水腫”相關(guān)，病情遷延日久，臟腑虧虛，正氣日衰則與“虛勞”相關(guān)。患者未見明顯斑疹及肉眼血尿，當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合。中醫(yī)有“離經(jīng)之血即為瘀”的認(rèn)識，患者病程日久，舌質(zhì)已現(xiàn)血瘀之象，治以活血止血。方中以三七、茜草、仙鶴草、藕節(jié)止血，輔以丹參、赤芍活血，瘀得以化則離經(jīng)之血循經(jīng)而行，從而較之一味單純止血效果為佳。另止血法與活血法存在應(yīng)用時機的不同，初發(fā)或重度病例，皮疹鮮活、便血、肉眼血尿或鏡下血尿明顯者宜折其熱勢，清熱涼血止血為先;出血得到控制，病勢稍緩，則宜早配合活血化瘀治療，活血與止血兩法有機結(jié)合。尤其無癥狀鏡下血尿，忌一味單純止血。強直性脊柱炎從臨床表現(xiàn)來看當(dāng)屬中醫(yī)“痹癥”、“腰痛”范疇，與“骨痹”、“腎痹”、“督脈病”相似?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《素問·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”可知本病在體為骨，在臟為腎?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，易生大僂。”本患者陽虛癥狀典型，腰痛難忍，又有但頭汗出等虛陽上浮、火不歸元之證，以大劑量附子等溫?zé)嶂窚匮a腎陽、引火歸元。另附子與川烏兩藥雖皆有溫陽之效，然附子溫陽作用明顯，川烏則止痛效果佳，兩藥合用，標(biāo)本兼治，佐以狗脊、川斷、牛膝、杜仲等補肝腎、強筋骨、通經(jīng)絡(luò)，效果明顯。