喻天林

（云南省富寧縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，云南 富寧 663400）

腰椎間盤突出（膨出）癥是腰部軟組織損傷、椎間盤退行性病變、椎間關(guān)節(jié)紊亂等因素，導(dǎo)致椎體內(nèi)外力學(xué)平衡被破壞、腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出，導(dǎo)致壓迫或刺激神經(jīng)根所引起的一種綜合征。神經(jīng)根及周圍軟組織產(chǎn)生充血、水腫、炎癥粘連，從而加重壓迫和刺激神經(jīng)根而引起腰腿疼痛等系列臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由風(fēng)、寒、濕邪侵襲，肝腎陰虛，或因跌仆損傷，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行不暢，精血虧損而致病。本病的治療方法多種多樣，有非手術(shù)及手術(shù)治療兩大類。目前治療單用一種方法療效不顯著，自2009年以來，除手術(shù)治療以外，我們采用中西醫(yī)結(jié)合電針綜合療法治療本病，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

近幾年來，我們篩選了300例腰椎間盤突出（膨出）癥患者進(jìn)行臨床治療觀察，根據(jù)臨床癥狀與體征，綜合腰椎間盤CT平片檢查，確診為腰椎間盤突出（膨出）癥。其中：男性患者183例，女性患者117例。年齡最小11歲，最大70歲。36～56歲發(fā)病率最高，病程最短4天，最長10年。有明顯誘因163例，無明顯誘因l37例。腰椎間盤突出在第4～5椎者148例，第3～4椎者83例，第5椎～骶1椎者69例。右側(cè)型119例，左側(cè)型98例，中央型60例，雙側(cè)型23例，合并腰椎骨質(zhì)增生235例，同時合并椎管狹窄者35例，合并骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生19例，合并骶髂關(guān)節(jié)炎變者6例。上述病例中有10例為門診患者。

1.2 治療方法

1.2.1 牽引治療

采用仰臥位骨盆牽引，其牽引機為張家港日新PXPC-2000型三維快慢旋轉(zhuǎn)腰椎牽引機和翔宇醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的YNZ-V型四維腰椎牽引機進(jìn)行治療。牽引重量、預(yù)置牽引力一般為患者體重的1/2。實際牽引力以患者最高承受力為度。牽引時間為20min。十次為一療程。牽引結(jié)束后囑患者低枕平臥于硬板床上休息30min～2h，同時給予抗炎、脫水及活血化瘀等藥物靜脈滴注治療3d，同時輔以普通針刺、電針及中頻疊加藥物離子透入治療。治療期間囑患者注意臥硬床休息，忌頻繁之腰部活動煅練及負(fù)重勞作。

1.2.2 針刺、電針治療

據(jù)患者臨床癥狀不同，分別取穴：腎俞、腰陽關(guān)、腰部夾脊穴、阿是穴、環(huán)跳、秩邊、承扶、陽陵泉、足三里、痿中、承山、昆侖、踝三針等穴，部分患者可配合腹針。上述穴位交替行針，每日1次，10天為1個療程。電針機均采用上海產(chǎn)6805-S型針灸治療儀，以斷續(xù)波治療，每次留針20min～min。

1.2.3 中頻疊加藥物離子透入療法

采用CZT-8A電腦超聲中頻治療機和六合智能型治療儀治療。以自制外用藥酒或藥液20mL澆濕兩塊紗布，將其值于痛點或穴位上，以正、負(fù)兩極電板放于紗布之上，用砂袋或布帶固定，按說明據(jù)病情選擇處方進(jìn)行治療，治療強度以患者舒適為度，時間每次為30min，1～2次/日，10d為1個療程。符自制外用藥酒配方：（紅花、草烏、雪上一枝蒿、鬧羊花、當(dāng)歸、烏稍蛇、細(xì)辛、枳殼、川烏、重樓、蘇木、透骨革、劉寄奴等）

1.2.4 推拿手法治療

①分筋理筋法：患者面向靠背椅騎坐于椅子之上，醫(yī)者坐其后，先松解腰肌，雙手姆指置臀上皮神經(jīng)處（髂前上棘與髂后上棘連線中點）分筋、理筋、手法由上而下捻轉(zhuǎn)，反復(fù)十次，以強力使患者有酸麻脹感，向下傳導(dǎo)至小腿部，然后再從第5胸椎棘突兩側(cè)用拇指由上而下分筋、點壓腎俞、大腸俞、環(huán)跳、鐵邊等穴，反復(fù)數(shù)次不等。再用揉法從上到下揉捻腰脊肌及腰大肌，反復(fù)揉捻15～20min。②板法：采用側(cè)旋復(fù)位法：通過上述分筋、理筋找出棘突偏歪或痛點處，醫(yī)生左手拇指推壓或者扣住左偏的棘突，右手通過患者右腋下扶住患者頭頸部，助手雙固定患者雙膝，然后囑患者放松配合醫(yī)生，使身體向前屈右側(cè)彎，隨后使患者各椎向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，左手同時推撥右偏的棘突，可聽到復(fù)位的“咯噔”聲。術(shù)畢后平臥于硬板床上，用拇指或者肘部點壓腰肌和環(huán)跳秩邊、承扶、委中、梁丘、血海等穴。用手掌根部由臀部至小腿部的外側(cè)、后側(cè)由上而下用力推捻，進(jìn)行分筋、理筋，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)運氣血。

1.2.5 辨證論治

本病分為四型治療：①寒濕凝滯型：治宜溫寒祛濕，行氣通絡(luò)止痛，方用獨活寄生湯化載加白花蛇、枳殼、葛根、狗脊。②寒凝氣滯型：治宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)行氣止痛，方用當(dāng)歸四逆湯加元胡、蜈蚣、全蝎、防己、白花蛇、寬筋藤等。③氣滯血瘀型：治宜活血化瘀，行氣通絡(luò)止痛，方用血府逐瘀湯加澤蘭、元胡、血竭、甲珠、續(xù)斷、狗脊、寬筋藤。④肝腎虧虛型：治宜補益肝腎，舒筋活絡(luò)止痛，方用六味地黃湯加骨碎補、杜仲、首烏、續(xù)斷、當(dāng)歸、狗脊、蘇木、木瓜等。

1.2.6 西醫(yī)配合治療

急性期給予抗炎脫水，活血化瘀等藥物靜脈注射治療，達(dá)到緩解炎癥水腫對神經(jīng)根、血管的壓迫和刺激。

1.3 治療觀察

療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：腰腿疼痛消失，腰部功能活動正常，直腿抬高試驗＞70度以上，或同健側(cè)相同，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿疼痛明顯減輕，腰部功能活動大有改善，下肢遠(yuǎn)端時有麻脹感，能堅持工作。好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛減輕，腰部功能活動欠利，直腿抬高試驗＜50度。無效：經(jīng)治療1個療程，腰腿疼痛無明顯減輕，腰部活動障礙，體征無改善。

2 治療結(jié)果

上述綜合治療1～2個療程后，213例痊愈、54例顯效、30例好轉(zhuǎn)、無效3例。治愈率為70.9%，顯效率為18%，好轉(zhuǎn)率為10%，無效為1%（注：1個療程為10d）?？傆行蕿?9%。

3 討論和體會

腰椎間盤突出（膨出）癥多由積累性勞損或跌仆損傷，腰部挫閃使纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫血管及神經(jīng)根，其突出髓核機械壓迫導(dǎo)致神經(jīng)化學(xué)刺激產(chǎn)生充血，水腫炎性反應(yīng)，從而引起腰腿痛。該病最基本的原因是腰椎間盤退行性改變，正常腰椎間盤富有彈性和韌性，具有強力的抗壓能力。因各種負(fù)荷的作用，椎間盤易在受力最大處。即纖維環(huán)的后部，由里向外產(chǎn)生裂隙，在此基礎(chǔ)上，某些因素可誘發(fā)纖維環(huán)的破裂，導(dǎo)致髓核組織突出（膨出）或脫出。成年人腰椎間盤突出癥主要原因是纖維環(huán)退變，外傷是誘因，而老年人腰椎間盤突出癥均有不同程度腰椎退行性改變，多數(shù)還伴有椎管狹窄。據(jù)有關(guān)資料報道，目前腰腿疼痛是當(dāng)今醫(yī)學(xué)難題之～，而腰椎間盤突出癥是主要原因之一，其中70%～80%的患者采取非手術(shù)治療，非手術(shù)治療在國外多主張短期臥床，藥物治療及伸展性軀干肌肉練習(xí)，而國內(nèi)偏重于腰椎骨盆牽引、推拿、針灸、物理等綜合治療。

3.1 牽引治療

可使患者的脊椎得到充分休息，使椎間盤內(nèi)壓降低，椎間隙增大，有利益充血水腫的吸收，消除壓迫，同時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)拉開，使椎孔恢復(fù)正常外形，從而解出對神經(jīng)根的擠壓。牽引還可使后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。

3.2 針刺電針治療

針灸、電針具有鎮(zhèn)痛消腫、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、通其血脈、扶正祛邪、調(diào)節(jié)陰陽的作用。中醫(yī)所言：“通則不痛，痛則不通”。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)不同，其病理機制，多為經(jīng)絡(luò)閉塞小通，氣血運行不暢而致，固分別選取不同的輸穴進(jìn)行治療，效果滿意。

3.3 中頻藥物離子透入療法

具有消炎鎮(zhèn)痛，促進(jìn)血液循環(huán)，解除肌肉痙孿，松解粘連，軟化吸收的作用。通過局部電藥物離子透入和經(jīng)絡(luò)取穴，模擬人工推拿，促進(jìn)局部炎癥水腫吸收，解除神經(jīng)根的受壓，從而達(dá)到疏筋活絡(luò)，化瘀止痛的效果。

3.4 推拿治療

手法按摩是通過椎體的回旋、矯正椎小關(guān)節(jié)紊亂，加大椎間隙、解除肌痙攣、矯正側(cè)彎、松解粘連，使椎間盤壓力消減，解除神經(jīng)根壓迫，促使髓核逐步回納，達(dá)至腰椎間盤突出癥的好轉(zhuǎn)。手法復(fù)位是通過復(fù)位時應(yīng)用了旋轉(zhuǎn)力，杠桿力及生物力學(xué)的特點，旋轉(zhuǎn)復(fù)位可使椎間隙增寬，椎間盤壓力下降，在椎間隙變形過程中，髓核跟隨變形產(chǎn)生彈性加縮力，脊柱側(cè)旋時所產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力是一種回縮力，形成負(fù)壓，使突出髓核有回納的機會，也可改善突出的髓核與受壓神經(jīng)根的關(guān)系和松解神經(jīng)根粘連，從而減輕腰椎間盤突出。

3.5 中醫(yī)辨證診治

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛” “痹證”范疇，多因感受風(fēng)寒濕、跌仆閃挫、外力撞擊腰部及房勞傷腎等，以致邪客經(jīng)絡(luò)、氣滯血瘀、瘀血凝滯，腎虛不固，經(jīng)絡(luò)閉塞，不通則痛，而風(fēng)、寒、濕邪，跌仆閃挫，外力撞擊，房勞傷腎為外因，其內(nèi)因為年老腎虛虧損，因腎主骨生髓，腰為腎之府，精髓賴氣以固，腰椎間盤突出與腎之精氣虧損密切相關(guān)，所以腰椎間盤突出癥的核心病機在于腎精虧損，血行不利經(jīng)絡(luò)不暢通而出現(xiàn)腰腿疼痛，活動障礙。故在臨床辨證中分清內(nèi)因外因之別，外因以祛邪補腎，內(nèi)因以補腎益精為主，佐以化瘀行氣，通絡(luò)止痛。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥能夠促進(jìn)病變組織的微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，有利于炎性物質(zhì)的吸收，限制炎性物質(zhì)的滲出，從而減輕神經(jīng)根的水腫及炎性物質(zhì)對神經(jīng)根的刺激，使腰腿疼痛緩解或者消失。

3.6 西醫(yī)配合治療

主要用于急性期的腰腿疼痛患者，靜脈直接給藥，使藥物直達(dá)病所，通過抗炎脫水治療，盡快使病變組織充血水腫消退，減輕炎性物質(zhì)對神經(jīng)根的壓迫，從而緩解疼痛。

3.7 恢復(fù)期辨癥調(diào)護(hù)

正確指導(dǎo)患者糾正不正確使用腰力和姿勢，1～2個月內(nèi)慎腰部過度負(fù)重，適時調(diào)節(jié)腰功能活動，預(yù)防復(fù)發(fā)。寒冷季注意保暖，長夏季節(jié)注意防濕。囑其患者常做腰背肌功能鍛煉，其鍛煉一：患者取仰臥位，將髖膝屈曲，全身放松，然后一側(cè)的膝部接近胸部放下，再將另一側(cè)膝部接近胸部放下，然后雙膝部接近胸部放下；鍛煉二：用雙手搬單側(cè)膝關(guān)節(jié)做吻胸動作，然后搬雙膝關(guān)節(jié)做吻胸動作，以上鍛煉，使患者忍受疼痛程度最大為限。上述鍛煉反復(fù)數(shù)遍，每口一次。目的是伸展腰椎縱韌帶和肌肉，增加其柔軟性。

經(jīng)以上綜合療法，治療腰椎間盤突出癥，觀察到療效確切，效果可佳，但經(jīng)CT掃描報告顯示，部分中央型，游離型或神經(jīng)根粘連的患者效果不佳，上述療法值得臨床推廣。