楊 波

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

頭位難產(chǎn)120臨床研究

楊 波

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

頭位難產(chǎn);臨床研究

隨著圍產(chǎn)期保健的開展，胎位性難產(chǎn)的發(fā)生率己逐漸降低，頭位難產(chǎn)的發(fā)生率卻有持續(xù)升高的趨勢?，F(xiàn)就我院近期120例頭位難產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2005年下半年共收治產(chǎn)婦總數(shù)共1440例，其中頭位1390例，占分娩總數(shù)的96.5%，而頭位難產(chǎn)120例，占8.63%。

1.2 方法 對120例頭位難產(chǎn)所發(fā)生的類型、識別、原因、處理、預(yù)防進(jìn)行了分析觀察。

2 結(jié)果

頭位難產(chǎn)的分娩方式:頭位定位異常共90例，占75%，其中枕前位30例占25%，而頭位異常中枕后位50例占41%，枕橫位 36例，占 30%，高直位 4例，占3.33%，其它所致難產(chǎn)原因中原發(fā)性宮縮乏力18例，繼發(fā)性宮縮乏力12例，共30例。頭位難產(chǎn)的分娩方式120例中，剖宮產(chǎn)74例，占62%;胎頭吸引術(shù)22例，占18%，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭后陰道分娩24例，占20%，陰道助產(chǎn)指征為宮縮乏力、第二產(chǎn)程延長或胎兒宮內(nèi)窘迫。

3 討論

3.1 頭位難產(chǎn)的概念 頭位難產(chǎn)是指在分挽過程中以胎頭為先露卻因分娩三因素即胎兒、產(chǎn)道、產(chǎn)力異常而導(dǎo)致的難產(chǎn)。①胎兒性難產(chǎn):以胎頭位置異常最為多見，本次回訪90例，占75%。其次是胎兒發(fā)育異常，包括胎兒發(fā)育過大及胎兒畸形。胎兒出生體重達(dá)4000g以上者稱巨大胎兒、達(dá)4500g以上者稱特大兒，臨床常見胎兒過大導(dǎo)致分娩受阻，甚至發(fā)生肩難產(chǎn)。②產(chǎn)道性難產(chǎn):又分為骨產(chǎn)道異常，包括骨盆狹窄和畸形骨盆;此外尚有軟產(chǎn)道異常，如陰道縱隔或橫隔等，但比較少見。③產(chǎn)力性難產(chǎn):即宮縮力異常，以宮縮乏力為主。包括原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。頭位難產(chǎn)是因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎頭定位異常所致難產(chǎn)，三者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，需動態(tài)觀察，既不過早干預(yù)也不要失去時機進(jìn)行必要的試產(chǎn)和相應(yīng)的處理，綜合分析才能確定選擇最佳方式結(jié)束分娩。

3.2 頭位難產(chǎn)診斷方法

3.2.1 病史及體檢 認(rèn)真復(fù)查產(chǎn)前檢查及待產(chǎn)記錄，了解孕婦年齡，孕產(chǎn)史，孕周、身高及既往病史分娩、手術(shù)史，難產(chǎn)史及母兒預(yù)后，注意身高、體重、宮高、腹圍及超聲檢查的結(jié)果，初步判斷陰道分娩的困難程度有無難產(chǎn)傾向。

注意腹部形態(tài)有無懸垂腹，側(cè)量宮高、腹圍結(jié)合羊水量。腹璧的厚薄、是否破膜及胎先露的高低，估計胎兒大小，檢查骨盆入口平面有無頭盆不稱，跨肚征為陰性、可疑還是陽性，根據(jù)腹部觸診胎體與肢體的關(guān)系、恥聯(lián)上觸及的胎頭部分、顱頂骨寬度和胎心音最響位置可初步明確胎方位。

測量骼前上棘、骼嵴間徑、骶恥外徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑值。如坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，應(yīng)測出口后矢狀徑，了解骨盆有無狹窄、畸形及骨盆類型，米氏菱形是否對稱。測量右手碗圍 (橈骨頭周徑)，反映骨質(zhì)厚度 (正常值14cm)，如右手腕圍14m，骶恥外徑與人口平面前后徑相差8cm，骶恥外徑－8cm等于人口平面前后徑，骨質(zhì)越厚減去的數(shù)字越大，右手腕圍每增加1cm，多減去0.5cm。

3.2.2 了解宮縮及胎兒宮內(nèi)情況 注意觀察宮縮強弱，持續(xù)時間及間歇時間，正常宮縮隨產(chǎn)程進(jìn)展持續(xù)時間由20～30s延長至50～60s，間歇時間由5～6min，縮短為2.3min，宮縮強度不斷增加，注意胎心基線率變異性和反應(yīng)性有無減速及減速類型，可作連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，同時協(xié)助判斷宮縮強弱、頻率及協(xié)調(diào)性。

3.2.3 肛門檢查 了解宮頸容受情況、宮口擴(kuò)張大小、宮頸厚薄，胎頭下降程度、有無水腫及顱骨重疊，胎膜是否破裂，并了解骨盆后半部情況如骶骨弧度，骶尾關(guān)節(jié)活動度、坐骨棘是否突出，骶坐切跡寬度。宮口開大3～4cm時肛查還可能幫助判斷胎方位，當(dāng)然不及陰道檢查清楚。

3.2.4 陰道檢查 陰道檢查是產(chǎn)程中識別頭位難產(chǎn)最主要的檢查手段，現(xiàn)在歐美國家主張廢棄肛查，產(chǎn)程中均采用陰道檢查，陰道檢查應(yīng)當(dāng)了解:①宮口擴(kuò)張程度;②宮頸有無水腫、水腫程度及部位，如前唇水腫應(yīng)當(dāng)警惕前不均傾位;③胎膜是否破裂，如未破可行人工破膜，了解羊水的量及性狀;④胎頭下降程度，尤其是有產(chǎn)瘤或顱骨重疊時，應(yīng)檢查胎頭雙頂及胎耳的位置，這樣可準(zhǔn)確了解胎頭位置的高低;⑤胎方位的確定，通過觸及胎頭的骨標(biāo)志、顱縫及鹵門的位置加以判定，在胎頭產(chǎn)瘤和顱骨重疊明顯時，胎方位不易查清楚，菱形的大鹵門縮小呈“+”字形，小鹵門由于枕骨嵌入兩頂骨下方，形成凹陷并呈“r”字形，應(yīng)注意與大鹵門鑒別，因此在活躍早期產(chǎn)程圖一出現(xiàn)異常時應(yīng)及早進(jìn)行陰道檢查，以協(xié)助診斷。由于此時胎頭水腫及顱骨重疊多不明顯。易于查清鹵門及顱縫。在試產(chǎn)一段時間后，如無進(jìn)展或進(jìn)展緩慢可作第2次陰道檢查以決定分娩方式，胎兒耳廓的方向也可幫助確定胎方位，耳廓的指向為枕骨的位置，不過由于耳廓位置較高，需要檢查者的手完全進(jìn)入陰道才能查清，多在宮口開全、陰道助產(chǎn)時合用;⑥骨盆內(nèi)測量:陰道檢查能準(zhǔn)確了解骨盆內(nèi)部情況，包括對角徑、恥坐徑、中骨盆及出口前后徑，恥聯(lián)后角，骨盆是否內(nèi)聚，坐骨棘是否內(nèi)聚，骨盆是否突出，估計坐骨棘間徑，骶骨弧度，骶尾關(guān)節(jié)活動度。

3.3 頭位難產(chǎn)的處理 從臨床工作中筆者認(rèn)為頭先露不一定是正常分娩。頭位難產(chǎn)是因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎頭定位異常所致難產(chǎn)，三者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，需動態(tài)觀察，既不過早干預(yù)也不要失去時機進(jìn)行必要的試產(chǎn)和相應(yīng)處理，綜合分析才能確定選擇最佳方式結(jié)束分娩。主要體會如下:①臨產(chǎn)后潛伏期內(nèi)維持有效規(guī)律宮縮，并給予安定靜脈注射或者笑氣吸入，觀察宮口擴(kuò)張和胎頭下降情況，如試產(chǎn)失敗考慮行剖宮產(chǎn);若雙頂徑位于棘平產(chǎn)瘤大者即使宮口開全也不輕易決定經(jīng)會陰手術(shù)助產(chǎn)，避免嬰兒遭受更大損傷;②進(jìn)入活躍期，如出現(xiàn)停滯或延長，立即檢查確定胎頭位置，估計胎兒與骨盆關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，適時人工破膜下促胎頭下降，調(diào)整宮縮情況，為經(jīng)會陰分娩創(chuàng)造條件，如產(chǎn)程無進(jìn)展，應(yīng)行剖宮產(chǎn);③剖宮產(chǎn)主要并發(fā)癥為術(shù)后病率、術(shù)時切口撕裂，試產(chǎn)既充分又要適度，盡量減少剖宮產(chǎn);對充分試產(chǎn)后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)并且胎頭較低者，應(yīng)將子宮切口呈弧形或鋸齒狀，以減少切口撕裂，防止出血。盡量減少產(chǎn)科并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒病死率。

3.4 頭位難產(chǎn)的預(yù)防 胎頭位置異常是構(gòu)成頭位難產(chǎn)的主要因素，然而這種由于胎頭俯屈不良致使胎頭通過骨盆的徑線增加引起的廣義的頭盆不稱含有可變性，一旦胎頭轉(zhuǎn)成枕前位，通過骨盆的徑線縮小，頭盆不稱即不復(fù)存在。因此，糾正胎頭位置應(yīng)是預(yù)防頭位難產(chǎn)最主要的措施。可在孕期或分娩早期利用體勢或手法將胎頭位置轉(zhuǎn)正，也可在臨產(chǎn)后宮口開達(dá)7～8cm以后，經(jīng)陰道徒手轉(zhuǎn)胎頭，可降低頭位難產(chǎn)發(fā)生率。還應(yīng)對孕婦進(jìn)行合理營養(yǎng)指導(dǎo)，避免營養(yǎng)過度并適當(dāng)活動，減少巨大兒的發(fā)生率。

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2012.09.01)