重癥腦卒中鼻飼病人的觀察與護(hù)理體會(huì)

陶曉杰 朱峰青

山東省青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院，山東 青島 266033

現(xiàn)將我院2009－01～2011－12收治的68例伴有腦水腫、顱內(nèi)高壓的重癥腦卒中鼻飼患者的觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例中男41例，女27例，年齡44～82歲，出血性30例，缺血性38例，既往有高血壓36例，本組病歷均經(jīng)顱腦CT確診。

1.2 觀察要點(diǎn)與評(píng)估

1.2.1 密切觀察腦水腫及其程度是否加重 68例重癥腦卒中均有不同程度的腦水腫、顱內(nèi)高壓，從發(fā)病即時(shí)至數(shù)小時(shí)起，持續(xù)2～4周。絕大多數(shù)屬于急性或亞急性顱內(nèi)高壓［1］，若患者出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐、呼吸頻率或節(jié)律的改變、嗜睡、打哈欠等癥狀，均為顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。

1.2.2 密切觀察生命體征的變化 重癥腦卒中病人在最初發(fā)病的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，病情變化大，3d內(nèi)是第一個(gè)危險(xiǎn)期，應(yīng)觀察記錄1次/h，尤其是神志、瞳孔的大小及反射、血壓、呼吸等的動(dòng)態(tài)觀察，可提示腦水腫的程度及有無改善情況，有無腦疝形成等，如瞳孔忽大忽小、淺慢的深大呼吸多提示呼吸中樞受壓，預(yù)示有腦疝形成;血壓過高有再出血的危險(xiǎn);血壓過低有重要臟器供血不足的危險(xiǎn);體溫升高預(yù)示有中樞性高熱的可能。

1.2.3 密切觀察是否有應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 本組病歷有12例急性應(yīng)激性胃粘膜病變發(fā)生。患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、胃管中有咖啡色胃內(nèi)容物或柏油樣大便預(yù)示有應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1.2.4 嚴(yán)密觀察潛在并發(fā)癥 腦疝、吸入性及墜積性肺炎、壓瘡。重癥腦卒中病人最嚴(yán)重的威脅病人生命的并發(fā)癥就是腦疝，應(yīng)密切觀察病人有無嘔吐及嘔吐的性質(zhì)，意識(shí)及瞳孔的變化。同時(shí)該類病人由于意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱或消失，易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)密切注意患者的肺部是否有啰音或痰鳴音，血常規(guī)檢查等，還要注意觀察患者的皮膚完整性。

2 護(hù)理措施

2.1 體位 重癥腦卒中病人由于意識(shí)水平下降甚至昏迷，出現(xiàn)腦組織灌注不足缺血缺氧，因此，病人應(yīng)臥床休息，并保持頭高足低位 (抬高床頭20～30cm)，昏迷病人頭頸保持側(cè)臥位，以防嘔吐物進(jìn)入呼吸道，并及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持氣道暢通，并充分吸氧。

2.2 飲食 根據(jù)病人的意識(shí)狀況和醫(yī)囑，適時(shí)給予流質(zhì)、半流質(zhì)食物。在協(xié)助病人進(jìn)食時(shí)，應(yīng)選擇低脂、低鹽、高維生素、高蛋白飲食，并做到少食多餐。昏迷病人或會(huì)厭麻痹者應(yīng)選擇鼻飼飲食。一般于發(fā)病24h后留置胃管［2］，首次鼻飼餐液量應(yīng)少，一般為15～30ml，間隔4h，經(jīng)過2～3d適應(yīng)期，若無消化道出血等現(xiàn)象，應(yīng)逐漸加量，直至正常量，仍應(yīng)每次≤200ml，間隔＞2h，以防止由于每次進(jìn)食量過大或間隔時(shí)間過短而引起為胃潴留，出現(xiàn)食物反流導(dǎo)致誤吸。

2.3 準(zhǔn)確控制頭溫，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性 應(yīng)密切觀察體溫變化，低溫可降低腦代謝率，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，特別是對(duì)伴有高熱的顱內(nèi)高壓病人更為有益。對(duì)高熱者應(yīng)采取持續(xù)24h頭部冰帽、大血管處冰敷，或采取冰枕、頭部置冰袋等方法，或根據(jù)醫(yī)囑采取冬眠療法，亞低溫腦保護(hù)治療等。

2.4 控制顱內(nèi)高壓，密切觀察藥物不良反應(yīng) 由于重癥腦卒中病人顱內(nèi)高壓多在24h內(nèi)達(dá)高峰，應(yīng)及早遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用脫水藥物治療，如使用甘露醇125～250ml，應(yīng)在10～20min內(nèi)快速靜滴等，但由于大量使用脫水藥物后，在體內(nèi)水分排出體外的同時(shí)，會(huì)帶走大量電解質(zhì)，導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂。因此，要嚴(yán)格記錄24h出入水量，監(jiān)測血壓、電解質(zhì)、滲透壓及心腎功能，并根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和血容量，控制輸液速度，防止藥物外滲，引起皮下組織壞死，同時(shí)，要密切觀察甘露醇等引起的不良反應(yīng)，并及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整用藥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單位清潔、平整、干燥，翻身扣背1次/2h，及早使用氣墊床，保持肢體功能位，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，預(yù)防肢體肌肉攣縮，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

2.6 心理支持 突然發(fā)病給病人及家屬帶來劇烈的心理打擊，造成恐懼焦、慮、抑郁或擔(dān)心生活自理能力恢復(fù)程度。為此，應(yīng)給病人及家屬心理疏導(dǎo)安慰，指導(dǎo)病人保持鎮(zhèn)靜，避免情緒激動(dòng)引起血壓再次升高，導(dǎo)致血管破裂，再次出血。應(yīng)鼓勵(lì)病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)疾病知識(shí)的宣教，使其掌握康復(fù)知識(shí)，對(duì)疾病有正確地認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理，早日康復(fù)。

2.7 血壓管理 腦卒中后病人的血壓多數(shù)增高，對(duì)大腦有保護(hù)作用，除非血壓很高才需要干預(yù)，所以要克服護(hù)士、病人及家屬對(duì)高血壓的恐懼心理，在測血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓很高，盡量不要在現(xiàn)場告訴病人，避免病人緊張血壓更高。

3 結(jié)果

根據(jù)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，68例中，基本痊愈14例，顯著好轉(zhuǎn)9例，好轉(zhuǎn)25例，死亡20例 (病死率29.4%)，其好轉(zhuǎn)以上出院48例，占70.5%。

4 討論

部分腦卒中患者不能經(jīng)口進(jìn)食，需要長期依靠鼻飼給予營養(yǎng)和藥物。充分合理的鼻飼，可以改善胃腸功能，加快患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)患者蘇醒和康復(fù)有著重要的意義，腦卒中患者咳嗽及吞咽反射減弱，導(dǎo)致肺內(nèi)痰液不易排出，口腔異物易于誤吸，鼻飼患者，鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，改變了其原有的生理環(huán)境，一方面異物的刺激使呼吸道和口腔分秘物增加，平臥位時(shí)胃內(nèi)容物易于反流至食管、口咽部經(jīng)氣管入肺內(nèi)，胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射，這些均增加了吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，腦卒中鼻飼患者采用合適的護(hù)理體位可以減少吸入性肺炎的發(fā)生，林璐等觀察［3］顯示在相同藥物治療的情況下早期鼻飼有利于對(duì)腦梗死血壓進(jìn)行管理、提高治愈率并減少吸入性肺炎的發(fā)生率?；颊唧w位、鼻飼量、鼻飼速度外，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護(hù)理等對(duì)預(yù)防肺炎的發(fā)生也十分重要。突然發(fā)病給病人及家屬帶來劇烈的心理打擊，造成恐懼焦、慮、抑郁或擔(dān)心生活自理能力恢復(fù)程度。此，應(yīng)給病人及家屬心理疏導(dǎo)安慰，對(duì)疾病有正確地認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理，早日康復(fù)。通過積極的護(hù)理干預(yù)能夠幫助病人克服困難，提高信心，提高治愈率。

［1］雷艷，代莉，項(xiàng)安鳳，等·腦卒中顱內(nèi)高壓病人的重癥監(jiān)護(hù)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(8):586－587.

［2］楊志峰·重癥腦卒中鼻飼并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(9):690.

［3］林璐，杜秀民，劉颯等，早期鼻飼對(duì)急性腦梗死的血壓管理的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，4:697－698.