張同華 肖尚領(lǐng)

（河南省永城市人民醫(yī)院骨科，河南 永城 476600）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，因其伴有骨質(zhì)疏松等原因骨折亦多為粉碎性不穩(wěn)定性骨折，且加上老年人常有不同程度的全身性疾病，因此早期下床活動臨床醫(yī)師已達成共識。手術(shù)內(nèi)固定臥床時間長，并發(fā)癥多有一定的弊端，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被越來越多的醫(yī)生采用，很多外科醫(yī)生采用骨水泥關(guān)節(jié)置換技術(shù)治療高齡老年人患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了滿意療效[1]，其手術(shù)失誤也在所難免，對其這方面的原因分析報道較少。收集我科自2001年2月至2011年6月該類型骨折手術(shù)后失誤的30例患者對其進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，均為65歲以上的老年人，年齡在65～90歲，平均74.8歲，其中男12例，女18例。骨折類型按Jenson分類方法其中Ⅱ型5例，III型8例，IV型17例。合并有高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病、腦血管病等合并癥者23例，伴有不同程度骨質(zhì)疏松者26例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者3例，陳舊性骨折者3例，手術(shù)內(nèi)固定失敗者4例，其余均為新鮮性骨折。

1.2 治療方法

入院后給與皮牽引或者脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，伴有全身性疾病者請相關(guān)科室協(xié)助治療，改善全身狀況。手術(shù)采取髖后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折處，取出股骨頭頸，大轉(zhuǎn)子骨折者給與鋼絲固定或鋼絲、克氏針聯(lián)合固定，小轉(zhuǎn)子及股骨距骨折者用鋼絲捆扎，擴髓后將骨水泥打入髓腔將假體柄植入髓腔，股骨距缺如者用骨水泥重建，對3例伴有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余均采用骨水泥人工股骨頭置換術(shù)。根據(jù)骨折的情況決定術(shù)后3至15d下床活動。

2 結(jié) 果

30例均獲得3個月至5年隨訪，患者中單項或多項并發(fā)癥發(fā)生。其中髖關(guān)節(jié)疼痛功能障礙者9例，髖關(guān)節(jié)脫位者6例，假體松動、下沉者5例，骨水泥斷裂、脫粘者4例，股骨骨折假體柄外露者2例，骨折固定失敗者3例，感染1例。

3 討 論

作者依據(jù)30例術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥致使手術(shù)失誤的患者，結(jié)合相關(guān)資料報道總結(jié)出手術(shù)失敗的原因：①手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當 我們發(fā)現(xiàn)年齡＜70歲者由于術(shù)患者的活動量大，骨折的應(yīng)力集中明顯，股骨頭對髖臼的磨損加劇，導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛、假體松動，骨折固定處失敗等。②假體選擇不適及安裝不當 老年人伴有髖關(guān)節(jié)的退行性變者，選用單極股骨頭造成髖臼磨損加劇術(shù)后疼痛幾率增加。假體柄長度過短時易導(dǎo)致假體松動，大腿外側(cè)疼痛甚至股骨外側(cè)骨折；長短假體柄錐體部對應(yīng)的股骨應(yīng)力分布存在一定的差異，即短體柄對應(yīng)的股骨外側(cè)應(yīng)力在近柄端5mm處形成一個應(yīng)力集中區(qū)，而長柄假體錐體部對應(yīng)的股骨未見明顯應(yīng)力集中，因長柄假體對股骨應(yīng)力分布影響更小，更適合股骨生物力學(xué)要求[2]。植入假體安裝不當或者不符合人體生物力學(xué)要求，就容易造成應(yīng)力遮擋，使骨組織吸收、萎縮進而導(dǎo)致假體松動，股骨骨折等并發(fā)癥[3]。③骨水泥斷裂、脫粘 股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髖部骨折重建后股骨假體、骨水泥、股骨結(jié)構(gòu)中初始穩(wěn)定性主要依賴于骨水泥，通過骨水泥的保護作用減少了髖重建部骨質(zhì)的應(yīng)力，但過多的增加骨水泥應(yīng)力特別是行走的周期性負荷的影響，導(dǎo)致骨水泥蠕變增加使骨水泥斷裂、脫粘。有研究認為骨水泥斷裂、脫粘首先發(fā)生在骨水泥假體柄界面而被認為是無菌性松動的最初表現(xiàn)[4]。常規(guī)置換術(shù)后股骨假體周圍骨水泥最高應(yīng)力在假體柄與骨水泥界面遠端外側(cè)，其次在骨水泥近端內(nèi)側(cè)，骨水泥斷裂、脫粘主要是因骨水泥所承受的應(yīng)力超過了其疲勞強度[5]。④轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)重建的失誤股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性不穩(wěn)定性骨折，大小轉(zhuǎn)子骨折及股骨距骨折，常有骨質(zhì)缺損完整性喪失，如不能重建其結(jié)構(gòu)或重建不良易導(dǎo)致假體安裝不當，骨折移位髖部周圍軟組織失衡，假體脫位，髖內(nèi)外翻畸形，功能障礙。⑤感染導(dǎo)致手術(shù)失敗 老年人多合并有全身性疾病，身體抵抗力弱，手術(shù)耐受力差，術(shù)后感染概率增加。

基于以上原因結(jié)合臨床我們總結(jié)一下幾條措施預(yù)防或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生：（1）嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證：

①年齡70歲以上合并有嚴重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折，活動量小的老年人。②內(nèi)固定手術(shù)失敗者或陳舊性骨折。③合并有股骨頭缺血性壞死及髖臼破壞者。④有嚴重老年伴發(fā)病不宜長期臥床者。②假體的選擇 采取骨水泥雙極人工股骨頭，假體柄長度在140mm～170mm之間，可有效增加假體柄與髓腔接觸面積和界面長度，減少松動下沉幾率，增加置換關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6]。③重建股骨近端結(jié)構(gòu)，特別是股骨大轉(zhuǎn)子，股骨距。利用鋼絲，改良張力帶，骨水泥重建這些機構(gòu)防止髖部軟組織失衡增加假體的穩(wěn)定性，使假體的安放有了一定的參考標志，前傾角定位在髖、膝屈曲90°，插入股骨柄在股骨髁平面前傾12°～15°可防止假體安裝不當導(dǎo)致髖內(nèi)外翻畸形和假體脫位。④采用抗生素性骨水泥可減少術(shù)后感染的概率。

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