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(天津醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院，天津 300070)

隨著人口老齡化特別是老年人口高齡化的發(fā)展，老年人的長期護理問題在我國日趨突出，探索解決這一問題的方法成為社會關(guān)注的重要課題。在此背景下，發(fā)達國家在護理保障上的先行經(jīng)驗無疑有著重要的借鑒意義。為此，選取美國、瑞典、德國、日本、意大利等不同類型的國家加以考察，以期為構(gòu)筑我國老年護理保障提供政策建議。

1 國外老年護理保障的基本模式

從世界范圍來看，發(fā)達國家都較早地進入到老齡化社會。平均壽命的延長以及家庭結(jié)構(gòu)小型化導致家庭護理功能的弱化，使老年人長期護理問題成為人口老齡化國家普遍面對的嚴峻問題，各國不得不建立適合本國的護理制度。由于國家體制、經(jīng)濟社會狀況、文化傳統(tǒng)不同，護理保障呈現(xiàn)出不同的特點，可歸納為以下五種基本模式。

一是美國模式，表現(xiàn)為個人自助的民間保險型。在重視個人責任的美國，長期護理也是本著自助的原則，一般加入民間保險，無力承擔費用的個人可得到公共救助(醫(yī)療救助制度)的救濟。在這一模式中，民間企業(yè)特別是民間保險發(fā)揮著巨大作用。當然被保證的服務水平因繳納保險費的多少而不同。

二是北歐模式，表現(xiàn)為行政主導型。這一模式以瑞典、丹麥等北歐國家為代表。作為與美國截然相反的模式，北歐國家依靠大規(guī)模公共資金投入，由行政機構(gòu)和公務員普遍性地提供精心的護理。通過強化行政服務，北歐各國成功地實現(xiàn)了高水平的老年人福利。但是國民負擔率高，國民對高稅收的理解和支持是這一模式的前提條件。再有北歐國家人口規(guī)模小，因此社會透明度高，負擔與福利的關(guān)系明了，這也是必要條件之一。

三是大陸模式，表現(xiàn)為社會保險型。這一模式以擁有大陸型社會保障傳統(tǒng)的國家德國、荷蘭、比利時、法國為代表。在護理保障上各國也建立了重視社會保險的制度。其中德國實施了法定護理保險制度，荷蘭建立了特別醫(yī)療保障制度，比利時和法國通過擴大疾病保險給付范圍來應對長期護理問題。

四是北歐——大陸混合模式，表現(xiàn)為行政與社會保險混合型。這一模式以擁有家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)的亞洲國家日本和韓國為代表。面對人口老齡化及老年人長期護理需求的急劇增長，日本以行政為主導強化了居家護理服務體系的建設(shè)，并于2000年開始實施護理保險制度。2008年韓國也實施了護理保險制度。雖然兩國采用的都是社會保險方式，但從日本50%、韓國20%的公費投入這點上考慮，可歸納為北歐模式與大陸模式的混合模式。

五是南歐模式，表現(xiàn)為非正規(guī)團體主導型。這一模式以南歐國家意大利、西班牙、葡萄牙、希臘為代表。南歐各國的公共社會保障和護理制度比較落后，民間非營利企業(yè)和宗教團體等非正規(guī)團體在長期護理中發(fā)揮了重要作用。這些團體接受公共資金資助，自主提供護理服務。

2 五大模式下的護理供給體制

護理供給體制是指護理供需調(diào)整體制，主要內(nèi)容包括資金籌措方式、護理供給主體、給付的內(nèi)容和種類等。護理供給體制可以全面反映一個國家護理保障上的總體特征。

2.1 護理供給主體 護理供給主體與費用負擔方式密切相關(guān)。在美國，個人負擔比例大，護理供給主體主要是民間部門特別是民間營利企業(yè)。如美國護理院和小型養(yǎng)老院的70%為營利企業(yè)所有，25%為非營利團體所有，政府所有僅為5%。此外，家人和親友等非正規(guī)供給主體發(fā)揮了不可忽視的作用，80%以上的需要護理者只是單純依賴非正規(guī)護理。

在公費負擔比例高的北歐國家，護理供給主體為公共機構(gòu)及行政人員，民間團體所占比例很小。例如在瑞典，護理服務主要由市行政提供，雖然近年來護理部門中的民間委托增加了4倍，但所占比例不到護理費用的4%，而且僅是設(shè)施管理形式的民間委托。

與此相比，在社會保險費比例高的國家，更容易使各種供給主體進入護理服務領(lǐng)域。因為無論是公共主體還是民間營利和非營利團體提供的服務都可作為保險給付，因此能形成具有廣泛選擇性的護理市場，使多種多樣的護理給付以及相互之間的競爭成為可能。例如在德國，民間福利團體發(fā)揮著主要作用，此外還有地方政府通過社會事務所運營的公共護理服務事業(yè)和私營護理服務事業(yè)者。在日本，實施護理保險制度后供給主體由過去的行政和社會福利法人擴大到營利法人、醫(yī)療法人、非營利法人等事業(yè)主體，從而促進了護理服務數(shù)量的大幅度增長。如上門護理供給事業(yè)者增長了2.2倍、日托護理增長了2.8倍、癡呆癥應對型共同生活護理增長了17倍〔1〕。

而南歐國家以合作社和教會為媒介提供服務。例如在意大利，地方行政決定護理服務對象范圍和所需護理時間，由各種合作社所屬的職員和志愿者提供服務。

2.2 給付的內(nèi)容和種類 從各國給付的服務內(nèi)容來看，可分為居家服務和設(shè)施服務兩大類。20世紀80年代以后，隨著通?；砟?normalization)在世界范圍的普及以及財政困難的增大，優(yōu)先發(fā)展居家服務成為普遍趨勢。從日常生活援助、身體護理到康復訓練，服務給付的形式多種多樣。例如，瑞典老年人與子女的同居率僅為4%，為了使老年人盡可能長久地生活在自己熟悉的家中，家務援助服務、上門看護、日間護理、夜間巡視和夜間緊急服務等居家服務發(fā)揮了巨大作用，當老年人不能繼續(xù)居家生活時可入住養(yǎng)老院、護理院、共同生活住宅接受設(shè)施服務。在德國，需要護理者可以選擇設(shè)施服務以及包括日間護理、夜間護理、身體護理、家務援助服務等在內(nèi)的居家服務。日本是提供服務種類最多的國家，居家服務包括上門護理、上門看護、上門洗浴護理、上門康復訓練、居家療養(yǎng)管理指導、日托護理、日托康復訓練、短期入住設(shè)施護理等13種服務，設(shè)施服務包括護理老人福利設(shè)施、護理老人保健設(shè)施和護理療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施。2006年日本又創(chuàng)建了護理預防體系，新增預防給付，為輕度需要護理者和虛弱老人提供提高運動功能、營養(yǎng)改善、提高口腔功能等護理預防服務，同時新設(shè)了夜間應對型上門護理、癡呆癥應對型日托護理、小規(guī)模多功能型居家護理等6種社區(qū)服務。此外，許多國家也將護理輔助用具列入服務給付。如瑞典、丹麥、德國、日本的居家服務都包括護理輔助用具支付(輪椅、步行輔助器具等)和住宅改造費支付(住宅無障礙改造)。而南歐國家居家服務和設(shè)施服務均不發(fā)達。

給付內(nèi)容除了服務給付還有現(xiàn)金給付?，F(xiàn)金給付是指當需要護理者選擇由家人護理時支給的補助金。雖然現(xiàn)金給付可以體現(xiàn)對消費者選擇權(quán)的尊重，但存在著現(xiàn)金可能挪為他用或因過于依賴家人護理而難以保證護理必要的質(zhì)和量的問題，因此，目前僅有瑞典、德國、荷蘭等少數(shù)國家實施現(xiàn)金給付。

2.3 對象范圍 在以公共保障制度為中心的歐洲國家，無論是稅收方式的制度還是社會保險方式的制度，制度對象都沒有年齡上的區(qū)分。例如，瑞典護理保障的對象為全體國民，當需要時可接受護理服務。德國護理保險制度覆蓋全體加入醫(yī)療保險的國民，當被認定為需要護理時便可接受護理給付。日本護理保險制度覆蓋40歲以上的國民，給付對象為65歲以上需要護理的老人，65歲以下被保險者只在因老化引起的疾病導致需要護理時才能得到給付。與此相比，美國的民間保險價格較高，只能滿足中高收入者的護理需求。

從各國的給付狀況來看，瑞典65歲以上老人中有16%接受居家服務，8.6%接受設(shè)施服務〔2〕。德國護理保險給付者的76%為65歲以上老人，占老年人口的9.7%，其中68%接受居家服務，32%接受設(shè)施服務〔3〕。日本護理保險給付者的97%為65歲以上老人，占老年人口的16.4%，其中78%接受居家服務，22%接受設(shè)施服務〔4〕。美國需要護理者中接受設(shè)施服務的不足20%，80%以上主要依賴家人等非正規(guī)護理。南歐國家護理制度相對落后，老年人接受正規(guī)服務的比例較低。

2.4 資金來源與個人負擔 從各國資金籌措方式來看，護理所需資金主要來源于個人負擔、公共資金和社會保險費。各國的護理給付都由混合資金構(gòu)成，其中各國多少都納入了個人負擔額，沒有完全靠公共資金負擔的國家;在采用社會保險的國家也不是全靠保險費給付護理服務，對無力加入保險的貧困者的公共救助出于公共資金。例如，瑞典護理服務資金來源于各市的稅收財源和利用者個人負擔，個人負擔率為6%。德國護理保險費用來源于保險費，保險費為個人收入的1.95%，由雇用者負擔50%，個體經(jīng)營者自己全額負擔，接受護理服務時免費。日本護理保險費用來源于利用者負擔、保險費和公費。利用者負擔(服務費的10%)以外的剩余部分由公費和保險費各負擔50%。公費負擔的比例為國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%。65歲以上被保險者根據(jù)個人收入繳納不同數(shù)額的保險費，40歲以上65歲以下被保險者的保險費為收入的1.13%，由雇用者負擔50%。美國是民間保險，貧困者依賴于醫(yī)療救助制度。

3 護理保障模式比較及對我國的啟示

第一，從護理保障對象范圍來看，無論是以瑞典為代表的北歐模式國家還是以德國為代表的大陸模式國家都形成了普遍的制度結(jié)構(gòu)，基本覆蓋全體國民。屬于北歐大陸混合模式的日本將制度對象限定在40歲以上國民，因制度初期給付對象設(shè)定范圍過大(覆蓋輕度需要護理者)，導致財政壓力過大。而美國民間保險只能滿足中高收入者護理需求，覆蓋范圍狹窄。

第二，從供給主體來看，行政提供的正規(guī)護理雖然具有公正性，但統(tǒng)一的服務難以滿足不同個體的需求。與此相比，非正規(guī)護理具有靈活應對的優(yōu)勢，但專業(yè)性低，而且易受周圍狀況變化的影響，具有不穩(wěn)定性。營利企業(yè)提供的服務雖能適應需求，但費用高。而在采用社會保險的國家呈現(xiàn)出供給主體多元化的格局，不僅能保證服務的多樣化，而且能促進服務數(shù)量和質(zhì)量的提高。

第三，從財政狀況來看，由于人口老齡化的加劇，各國都不可避免地面臨著財政壓力問題。美國因普遍主義制度不完善，個人負擔比例大，導致用于醫(yī)療救助制度的財政支出增大，要求擴大公共護理保障的呼聲日益高漲。在以稅收財源為中心的瑞典也面臨著財政困難，削減其他部門公費支出將其用于護理部門成為優(yōu)先對策。德國因遵循必要性和補充性原理，只提供基本保障，財政一直處于盈余狀態(tài)，但考慮到今后人口老齡化的巨大壓力，2008年德國將護理保險費率由制度開始時的1%上調(diào)為1.95%。日本面對護理費用的持續(xù)增長，2006年將護理保險制度向預防重視型體系轉(zhuǎn)變，這一改革不僅提高了老年人的生活質(zhì)量，也起到了抑制護理費用增長的作用。日本護理預防的經(jīng)驗值得各國借鑒。

從國外護理保障經(jīng)驗來看，構(gòu)筑我國老年護理保障應注重以下四個方面。

第一，建立護理保障制度的必要性。第六次全國人口普查顯示，我國60歲以上人口已達1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。預計到2020年60歲以上人口將增加到2.48億，約占總?cè)丝诘?7%，其中80歲以上高齡老年人口將達到2 798萬〔5〕。目前我國城鄉(xiāng)空巢家庭已超過50%，隨著今后越來越多的獨生子女父母進入高齡，依靠家庭護理將越來越困難。從我國國情出發(fā)，建立由政府、社會、家庭和個人共同承擔的、具有普遍性的護理保障制度尤為重要。

第二，加快推進護理供給主體多元化格局。目前我國尚無系統(tǒng)的社會化護理服務體系，護理服務設(shè)施數(shù)量嚴重不足。例如全國養(yǎng)老床位總數(shù)僅占老年人口的1.59%，不僅低于發(fā)達國家7%的比例，也低于一些發(fā)展中國家2%～3%的水平。我國政府應加大政策支持力度，動員社會力量和民間資本，走多元化發(fā)展之路，不斷擴充和完善護理服務體系。

第三，借鑒日本的經(jīng)驗，建立以社區(qū)為依托的護理預防服務體系，盡可能降低未來需要護理老人的數(shù)量。

第四，加強高校老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)和在崗職業(yè)培訓，提高老年護理從業(yè)人員的業(yè)務素質(zhì)，實現(xiàn)老年護理的專業(yè)化和職業(yè)化。

1 厚生統(tǒng)計協(xié)會.図説 統(tǒng)計でわかる介護保険2008〔M〕.東京:厚生統(tǒng)計協(xié)會，2008:93-5.

2 鬼崎信好.世界の介護事情〔M〕.東京:中央法規(guī)出版，2002:109.

3 丁 純，瞿黔超.德國護理保險體制綜述:歷史成因、運作特點以及改革方案〔J〕.德國研究，2008;23(3):45.

4 謝保群.日本護理保險制度改革及啟示〔J〕.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2010;31(8):48.

5 桂世勛.中國人口老齡化和老年保障60年回顧及探討〔J〕.人口研究，2009;33(5):64.