陳仁壽，周軼群

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，南京 210046)

許多人認(rèn)為中醫(yī)不講究或不重視藥物毒性與中毒，這是對(duì)中醫(yī)的一種誤解或偏見，“是藥三分毒”這是中醫(yī)對(duì)中藥毒性總的認(rèn)識(shí)。毒性是中藥藥性理論中的重要內(nèi)容之一，中醫(yī)既重視中藥之毒性，同時(shí)又充分利用毒性來治療疾病，也常常使用多種方法避免中藥中毒，以達(dá)到有毒中藥使用的安全性。從大量的古代醫(yī)藥文獻(xiàn)中可以了解，中醫(yī)對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)既是相對(duì)的也是可變的，利用毒性和避免中毒是中藥領(lǐng)域的一項(xiàng)重要任務(wù)。本文通過對(duì)古代文獻(xiàn)中有關(guān)中藥毒性的認(rèn)識(shí)，來闡述中藥毒性的相對(duì)性與可變性，旨在對(duì)中藥毒性有一個(gè)更加全面的認(rèn)識(shí)。

1 中藥毒性的相對(duì)性

1.1 “毒”有不同概念

1.1.1 毒即是藥 現(xiàn)在人們通常將對(duì)人體產(chǎn)生有害的現(xiàn)象稱之為毒，而在古代部分中醫(yī)文獻(xiàn)中藥毒不分，認(rèn)為凡可治療疾病的藥物皆稱為毒藥。如《周禮·天官》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”［1］之說，毒與藥并列，毒藥即為藥物。又如《素問·臟氣法時(shí)論》:“毒藥攻邪。［2］”唐·王冰注:“辟邪安正，惟毒乃能。以其能然，故謂其毒藥也。［2］”張景岳又謂:“蓋凡可避邪安正者，均可稱為毒藥。［3］”由于毒字表明中毒之意，后世才逐漸將毒與藥分開。清·黃宮繡《本草求真·毒物》釋曰:“毒有法制以療人病，則藥雖毒百不得以毒稱。［4］”

1.1.2 毒即偏性 明·《景岳全書·類經(jīng)》云:“蓋以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也。蓋氣味之正者，谷食之屬是也，所以養(yǎng)人之正氣。氣味之偏者，藥餌之屬是也，所以去人之邪氣，其為故也。正以人之為病，病在陰陽偏勝耳。欲救其偏，則惟氣味之偏者能之，正者不及也。［3］”這里張景岳認(rèn)為，藥物之所以能治病是因?yàn)榫哂卸拘?，而所謂毒者是氣味有偏也，這是藥物能夠治病的關(guān)鍵所在。亦即中藥之所以能夠治病，是利用其毒(偏性)來辟邪或安正，糾正機(jī)體氣血陰陽失調(diào)，使機(jī)體恢復(fù)平衡，從而治愈疾病。如此說來，藥物的四氣五味、升降沉浮都是毒的表現(xiàn)。

1.1.3 毒即中毒 古代文獻(xiàn)中“毒”之概念，除了指藥物和偏性之外，與現(xiàn)代藥物學(xué)也有相同的認(rèn)識(shí)之處，即中毒與不良反應(yīng)，這主要是指一些藥物性質(zhì)強(qiáng)烈、作用峻猛，使用后能出現(xiàn)中毒癥狀和不良反應(yīng)的藥物?！痘茨献印ば迍?wù)訓(xùn)》云:“(神農(nóng))嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，當(dāng)此之時(shí)，一日而遇七十毒。［5］”這段文獻(xiàn)闡明了很多中藥在發(fā)現(xiàn)和品嘗過程中會(huì)出現(xiàn)一些中毒癥狀，這些出現(xiàn)中毒癥狀的藥物即是現(xiàn)代藥物學(xué)意義上的有毒中藥，諸如附子、烏頭、馬錢子、關(guān)木通、莽草等。

1.2 “毒”有程度之分

由于毒有偏性與中毒之解，而偏性與中毒有程度之分，因此對(duì)中藥毒性在程度上存在不同的認(rèn)識(shí)，即古代文獻(xiàn)中常將中藥的毒性進(jìn)行分級(jí)。最早有毒性分類的記載可見于漢代前后的《吳普本草》，該書有大毒和有毒二級(jí)之分。梁·陶弘景《本草經(jīng)集注》則將藥物分為大毒、有毒、小毒三級(jí)。唐·陳藏器《本草拾遺》有大毒、有毒、小毒和微毒的四級(jí)毒性。通常認(rèn)為，“大毒”之藥，使用劑量很小即可引起中毒，中毒癥狀發(fā)生快且嚴(yán)重，易造成死亡?！坝卸尽敝?，使用劑量較大才引起中毒，中毒癥狀雖發(fā)生較慢，但比較嚴(yán)重，可能造成死亡。正如隋·巢元方《諸病源候論·蠱毒病諸候下·解諸藥毒侯》所說:“凡藥云有毒及大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人。［6］”“小毒”之藥，在治療劑量的情況下不容易發(fā)生中毒，只有超大劑量才會(huì)發(fā)生中毒。小毒之藥僅是偏性較大，但只要在規(guī)定劑量?jī)?nèi)和非長(zhǎng)期使用是不會(huì)出現(xiàn)毒副作用的。

1.3 “毒”是相對(duì)認(rèn)識(shí)

通常認(rèn)為，文獻(xiàn)記載的大毒或有毒藥物才會(huì)引起中毒，其實(shí)不然。有些藥物通常并不認(rèn)為是有毒之品，但如果使用不當(dāng)，如過量或長(zhǎng)期使用、藥癥(病)不符均可對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至中毒，成為有毒藥物。如金·張子和在《儒門事親·推原補(bǔ)法利害非輕說十七》說:“凡藥有毒也，非止大毒、小毒謂之毒，雖甘草、苦參，不可不謂之毒，久服必有偏勝。［7］”同樣，有毒之藥只要使用得當(dāng)，也不會(huì)產(chǎn)生中毒。如清·鄭壽全《醫(yī)法圓通·用藥弊端說》曰:“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶;病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜。［8］”

人的機(jī)體和疾病狀態(tài)存在差異，而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治和對(duì)癥用藥，因此可以這樣認(rèn)為，中藥是否有毒主要看人的機(jī)體和疾病表現(xiàn)，如寒濕體質(zhì)給予附子、肉桂等溫補(bǔ)之藥，其結(jié)果是藥證相符，在藥物劑量和用藥時(shí)間的控制下，就不會(huì)表現(xiàn)藥物的毒性。而如果是實(shí)熱內(nèi)盛體質(zhì)也給予附子、肉桂、人參等溫補(bǔ)氣之品，極有可能表現(xiàn)出藥物之“毒性”。再如體質(zhì)強(qiáng)盛者大進(jìn)參茸補(bǔ)品，則會(huì)出現(xiàn)鼻血、煩躁等毒副反應(yīng)。所以對(duì)中藥之毒要有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，不可以因?yàn)槟骋环N藥物有毒而隨意廢止不用，而對(duì)無毒藥物則任意取用，要避免“巴豆救人無功，人參殺人無過”的現(xiàn)象產(chǎn)生。

1.4 “毒”是因人而識(shí)

中醫(yī)的很多理論是建立在社會(huì)文化和個(gè)體經(jīng)驗(yàn)之上的，中藥毒性也是如此，不同的歷史階段和不同的人對(duì)中藥是否有毒往往認(rèn)識(shí)不一。如《神農(nóng)本草經(jīng)》將藥物分為三品，根據(jù)該書的編排原則，上品當(dāng)為補(bǔ)益無毒之品，而后世很快認(rèn)識(shí)到其中的一些礦物藥如丹沙、曾青等顯然為有毒之品，所謂的“延年”和“輕”身之效，也只不過是中毒反應(yīng)罷了。再如細(xì)辛，有“辛不過錢”之說，為“小毒”之品，而其實(shí)上古代本草如《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》、《本草綱目》等文獻(xiàn)中均未有毒性之載，直到明·張景岳的《本草正》方記載有“小毒”。威靈仙始出宋·《開寶本草》，無毒性記載，清·《本經(jīng)逢源》謂其“小毒”，現(xiàn)中藥著作襲用之。蛇床子通常認(rèn)為無毒，而惟有唐·《藥性論》謂其“小毒”，現(xiàn)中藥教材及藥典中均不記毒性。所以說，中藥之毒大多是一種體會(huì)認(rèn)識(shí)，之所以對(duì)毒性的認(rèn)識(shí)不一，是因?yàn)獒t(yī)家在使用過程中觀察到的中毒或副反應(yīng)表現(xiàn)不一，導(dǎo)致同一種藥物是否有毒，不同的醫(yī)家認(rèn)識(shí)和文獻(xiàn)記載不一樣。

2 中藥毒性的可變性

中藥是否有毒或副作用與中藥的使用方法有相當(dāng)?shù)年P(guān)系，如生熟不同、配伍與否、劑量大小、使用長(zhǎng)短均決定中藥是否有毒，因此古代醫(yī)藥學(xué)家在減毒方面做了大量的工作，從而使中藥得到了充分的安全使用。

2.1 炮制

炮制手段是中藥解毒的主要方法之一，因此很多的有毒中藥須通過炮制后才可使用，常用的炮制方法有凈治、加熱、水浸洗、輔料制毒、制霜等。

2.1.1 凈治 通過手工的方法去除藥物的有毒部位，如《本草經(jīng)集注》曰:“故謂麥門冬，以肥大者為好，用之湯澤抽去心，不爾令人煩，斷谷家為要。［9］”明·龔?fù)①t《壽世保元·本草門藥性歌括》:“(蓮子)食不去心，恐成卒暴霍亂。［10］”《修事指南》補(bǔ)云:“以水浸去赤皮，青心入藥，須蒸熟去心或曬或焙干用”［11］。《雷公炮炙論》曰:“凡使(甘草)，須去頭尾尖處，其頭尾吐人。［12］”

2.1.2 加熱 用炮、蒸、熬、炒等方法加熱后去毒性，如《本草經(jīng)集注》云:“凡湯、丸、散用天雄、附子、烏頭、烏喙、側(cè)子皆煻灰炮，令微坼，削去黑皮乃秤之。［9］”

2.1.3 浸洗 水中浸泡或浸洗后去除有毒部分?！侗静萁?jīng)集主》云:“凡湯、酒、丸、散、膏中用半夏皆且完。以熱湯洗去上滑，手捼之，皮釋隨剝?nèi)?，更?fù)易湯摟之，令滑盡，不爾，戟人咽。［9］”

2.1.4 輔料制毒 用姜、礬、甘草、黑豆、醋、蜜等輔料炮制。如《本草綱目》:“(芫花)用時(shí)以好醋蒸十?dāng)?shù)沸，去醋，以水浸一宿，曬干用，則毒滅也。［13］”

2.1.5 制霜 一些種仁類有毒藥物，有毒部分主要在油脂，通過制霜、壓去油脂，減少毒性，如巴豆霜、千金子霜等。

2.2 配伍

“以藥制毒”是減輕和消除中藥毒性的常用方法，中藥“七情配伍”之相畏、相殺即是指二藥相配用，其中一種藥物可以減輕或消除另一種藥物的毒性。如《本經(jīng)》:“若用有毒宜制，可用相畏、相殺者，不爾，勿合用也。［14］”在方劑組成“君、臣、佐、使”中，“佐藥”一般能起到消除或緩解君臣藥的毒性或峻烈之性，具有減毒作用。最常用的解毒中藥是甘草，在很多方劑中使用，就是為了“調(diào)和諸藥、減毒增效”。如《本草經(jīng)集注》:“世方動(dòng)用附子，皆須甘草、或人參、干姜相配者，正制其毒也。［9］”再如，半夏為有毒之品，常用生姜配合同用以制其毒。如《本草經(jīng)集注》又云:“方中有半夏，必須生姜者，亦以制其毒故也。”“半夏毒，用生姜汁、干姜汁并解之。［9］”所以全面了解藥物毒性及解毒之性，合理配用，能夠避免中藥中毒的發(fā)生。

2.3 劑型

不同的藥物有其合適的劑型，如制劑不當(dāng)則會(huì)引起毒性的增加。早在《本經(jīng)》就有記述:“藥有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒漬者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入湯、酒者，并隨藥性，不得違越。［14］”《證類本草》羅列 94 種不宜入湯、酒的藥物，其中有鹵鹽、野葛、狼毒、莽草等?！侗静菥V目》謂砒石:“此物不入湯飲，惟入丹丸。［13］”“若得酒及燒酒，則腐爛腸胃，頃刻殺人，早綠豆、冷水亦難解矣。［13］”一些毒性猛烈的藥物如果內(nèi)服，則會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性，因此使用上只可外用不宜內(nèi)服。如《景岳全書·本草正》謂:木鱉子“若其功用，則惟以醋摩，用敷腫毒、乳癰、痔漏、腫痛，及喉痹腫痛，用此醋漱于喉間，引痰吐出，以解熱毒，不可咽下。［15］”即使在可以入湯劑的藥物中，一些藥物需要久煎以減少毒性，如附子、川烏、草烏、雷公藤、馬錢子等有毒之品，入煎劑最好先煎30min到1h，以減其毒性。

2.4 劑量

中藥是不是有毒或使用中藥后是否會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)，與使用中藥的劑量有密切關(guān)系，所以劑量也是決定中藥是否有毒的要素之一。正如宋·《本草衍義》所云:“緣人有虛實(shí)，年有老少，病有新久，藥有多毒少毒，更在逐事斟量，不可舉此為例。［16］”為此古代醫(yī)家和文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)嚴(yán)格控制和掌握藥物的劑量，如《金匱要略》在記述大烏頭湯時(shí)曰:“強(qiáng)人飯七合，弱人服五合”［17］，這是對(duì)方中烏頭藥量的控制。再如《傷寒論·辨太陽病脈證治下第七》白散方，方中含巴豆，“強(qiáng)半錢，羸者減之”［18］。因毒有程度不同，故在用量上應(yīng)斟酌。如《本草經(jīng)集注》云:“毒中又有輕重，如狼毒、鉤吻，豈同附子、芫花輩耶?凡此之類，皆須量宜。［9］”一些復(fù)方也應(yīng)根據(jù)其中的毒藥組成來考慮服用劑量?！侗静萁?jīng)集注》謂:“一物一毒，服一丸如細(xì)麻;二物一毒，服二丸如大麻;三物一毒，服三丸如小豆;四物一毒，服四丸如大豆;五物一毒，服五丸如菟矢;六物一毒，服六丸如梧子;從此至十，皆如梧子，以數(shù)為丸。［9］”即根據(jù)復(fù)方中毒藥的比例大小考慮服用劑量，含量多的則劑量相對(duì)較小，含量少的則劑量相對(duì)較大。

3 小結(jié)

中藥歷來有關(guān)于“毒”的論述，但中藥之“毒”與現(xiàn)代藥物學(xué)上的“毒性”是有區(qū)別的。在概念上，古代文獻(xiàn)中所述的中藥之毒既是藥物不同于一般食物的一種內(nèi)在特性，也是藥物的一種能夠調(diào)節(jié)人體偏差和失調(diào)狀態(tài)的偏性，同時(shí)又包含現(xiàn)代藥物學(xué)上有關(guān)毒的概念如中毒與不良反應(yīng)。中醫(yī)對(duì)中藥之毒在認(rèn)識(shí)上有不同的概念，同時(shí)又認(rèn)為中藥之毒也是相對(duì)的，它或許對(duì)某些機(jī)體有毒，而對(duì)另一些機(jī)體可能就沒有毒。不僅如此，中醫(yī)也認(rèn)為，中藥之毒也可以改變或減輕或增加，這可以通過炮制、調(diào)劑、配伍、劑量、服用長(zhǎng)久、品種變換等方法而得以改變?？偟脕碚f，古代文獻(xiàn)中的中藥之毒既是相對(duì)的也是可變的，必須正確對(duì)待，如認(rèn)為中藥無毒或中藥不講究毒性，這是對(duì)中藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

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［18］漢·張仲景著，宋·成無己注，明·王濟(jì)川校，王勇點(diǎn)校.注解傷寒論［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:170.