執(zhí)業(yè)藥師對(duì)心血管患者的用藥指導(dǎo)

王會(huì)玲 宋幗華 顏 彤 張茂林

吉林省四平市婦嬰醫(yī)院，吉林 四平 136000

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，慢性病特別是心血管疾病成為許多人的終生困擾。由于用藥時(shí)間長(zhǎng)，許多患者對(duì)自己的病情有了初步的了解，經(jīng)常是根據(jù)自身情況，隨時(shí)到醫(yī)院或者藥店自行購(gòu)藥。但由于醫(yī)療知識(shí)有限，也有一些患者因?yàn)槊つ抠?gòu)藥而對(duì)身體造成繼發(fā)傷害。在這種情況下，執(zhí)業(yè)藥師對(duì)患者的用藥指導(dǎo)就顯得尤為重要，執(zhí)業(yè)藥師要具備對(duì)患者教育有效性和準(zhǔn)確性的技能，幫助他們合理用藥，降低風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地發(fā)揮藥物作用。心血管患者以老年人居多，在他們身上常常伴有兩種以上的其他病癥。所以，執(zhí)業(yè)藥師在向患者介紹藥品的通用名稱(chēng)、商品名稱(chēng)、常用名稱(chēng)、作用特點(diǎn)、預(yù)期效果的同時(shí)，還要針對(duì)藥物性質(zhì)、患者自身狀況做以特殊性指導(dǎo)。

1 對(duì)于以阿司匹林作為心血管患者預(yù)防和治療的患者的指導(dǎo)

阿司匹林為百年老藥，在控制血壓、血脂、抗血小板的環(huán)節(jié)中，花費(fèi)小、收益大、效價(jià)比高、含金量高。50歲以上人群中每天口服一粒阿司匹林可以使心腦血管事件下降25%～33%?？梢哉f(shuō)在心血管病的治療和預(yù)防上，阿司匹林的作用不可忽視。對(duì)于購(gòu)藥患者，執(zhí)業(yè)藥師一定要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其是否有既往出血史，并對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。要告知患者，時(shí)刻注意監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向和出血癥狀，對(duì)于敏感患者，可酌情監(jiān)視用量或停藥。對(duì)于哮喘患者，由于阿司匹林能松弛支氣管平滑肌，可以引起支氣管痙攣而導(dǎo)致哮喘，即所謂的阿司匹林哮喘，應(yīng)用腎上腺素難以奏效，故哮喘患者嚴(yán)禁使用阿司匹林。對(duì)于行冠脈支架植入術(shù)的患者，要指導(dǎo)患者做到無(wú)禁忌證不停藥。該藥商品名包括新散立、新散立通、佩比加、賽寧、博爾心、拜阿司匹林靈、伯基、介寧、艾比西等。

2 對(duì)疑似或確診冠心病患者使用硝酸酯類(lèi)藥物的指導(dǎo)

硝酸甘油為此類(lèi)藥物的代表，其他還有諸如耐絞寧、貼保寧、永保心靈、硝酸異山梨醇酯 、消心痛、長(zhǎng)效消心痛、異舒吉?dú)忪F劑/針劑、德明麗珠欣樂(lè)、莫諾美地、莫諾確特、依姆多異樂(lè)定、異樂(lè)定長(zhǎng)效、益辛保、德脈寧等，該類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用產(chǎn)生的最大問(wèn)題就是耐藥性，對(duì)于疑似或確診冠心病的患者，執(zhí)業(yè)藥師可建議其采用合理的給藥方法如間歇給藥法或偏心給藥法。但不是所有的患者都可以采用以上方法，在嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，采用間歇給藥法或偏心給藥法，在深夜或凌晨時(shí)，體內(nèi)藥濃度降低至最低水平，易發(fā)生心絞痛，這種現(xiàn)象即所謂的“零點(diǎn)現(xiàn)象”或“反跳現(xiàn)象”。對(duì)此可采用逐漸增量法，即早、中、晚分別給予消心痛 5、10、15 mg，可避免耐藥和“零點(diǎn)”現(xiàn)象的發(fā)生。采用偏心給藥法，并在睡前加服1次非硝酸酯類(lèi)擴(kuò)血管藥，如硫氮唑酮、左氨氯地平等，既可避免硝酸酯耐藥，又可避免“零點(diǎn)”現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛可采用體力活動(dòng)前臨時(shí)預(yù)防性服用硝酸酯，或出現(xiàn)胸悶先兆時(shí)再舌下含服，平時(shí)不用硝酸酯類(lèi)藥，這樣也可避免耐藥性的產(chǎn)生。由于該類(lèi)藥物可導(dǎo)致眼及顱內(nèi)血管擴(kuò)張，使眼及顱內(nèi)壓升高，所以青光眼患者應(yīng)慎用。血管擴(kuò)張導(dǎo)致的體位性低血壓在老年患者中也非常常見(jiàn)，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)提醒患者用藥后注意體位變化時(shí)低血壓的發(fā)生。

3 對(duì)高血脂患者的用藥指導(dǎo)

普伐他汀、辛伐他汀等為代表的他汀類(lèi)藥物以其療效確切、耐受性好、不良反應(yīng)輕而廣泛應(yīng)用于高脂血癥的治療。很多患者認(rèn)為血脂水平只要調(diào)到正常，就可以停用調(diào)血脂藥物。執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)指導(dǎo)該類(lèi)患者，掌握他汀類(lèi)藥物在心血管病一、二級(jí)預(yù)防中的多向性。對(duì)于冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者以及高危患者，均應(yīng)根據(jù)具體情況使血脂水平穩(wěn)定在更嚴(yán)格的范圍之內(nèi)，而不僅限于正常范圍。對(duì)于長(zhǎng)期用藥者，要提醒患者定期監(jiān)測(cè)肝功能，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)減量，也可加用普羅布考。對(duì)三酰甘油升高的患者，可建議服用β類(lèi)藥物。

4 對(duì)使用β受體阻滯劑患者的指導(dǎo)

β受體阻滯劑是治療心衰、高血壓、心律失常、冠心病的一線(xiàn)藥物，常用的藥物有倍他樂(lè)克、美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾等，對(duì)于交感活性增高的年輕患者或可能妊娠的婦女可作為首選藥物之一，但對(duì)于心率慢、高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者要慎用。對(duì)于兼有糖尿病的患者，執(zhí)業(yè)藥師要建議患者使用β1受體阻滯劑，如美托洛爾等，既可加快低血糖的恢復(fù)，又可在低血糖時(shí)避免產(chǎn)生嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和血壓上升。另外由于老年人對(duì)β受體阻滯劑的耐受性差，個(gè)體差異明顯，對(duì)于從未服過(guò)β受體阻滯劑的患者應(yīng)更加小心，開(kāi)始劑量必須從常規(guī)劑量的1/4開(kāi)始，口服后密切觀察2～4 h，觀察心率、血壓的變化，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)后方可逐漸加量。

5 對(duì)使用鈣離子拮抗劑患者的指導(dǎo)

鈣離子拮抗劑在臨床應(yīng)用范圍較廣，雙氫吡啶類(lèi)的鈣離子拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。對(duì)于使用該藥物的患者，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)指導(dǎo)患者多注意觀察下肢的浮腫，一旦出現(xiàn)，可加服適量利尿劑進(jìn)行改善。另外由于鈣內(nèi)流受阻，使腸道平滑肌高度松弛，?？梢鸨忝?，對(duì)于大多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)，這是該藥一大缺陷。對(duì)此可服用一些中藥緩瀉藥緩解癥狀，對(duì)于有習(xí)慣性便秘者，不建議服用。由于有房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏及負(fù)性肌力作用等副作用，對(duì)房室傳導(dǎo)障礙及心力衰竭患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)慎重推薦。使用該類(lèi)藥物在停藥時(shí)還要格外注意，必須逐漸減量，在1～2周內(nèi)實(shí)現(xiàn)，以避免出現(xiàn)血壓反跳、心絞痛加重，甚至出現(xiàn)心肌梗死和高血壓危象等停藥綜合征。

6 對(duì)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）患者的用藥指導(dǎo)

對(duì)高血壓、冠心病等心血管患者常規(guī)給予此類(lèi)藥物，可以延緩心血管重構(gòu)，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命，減少病死率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物包括依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、螺普利、福辛普利等，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是氯沙坦、纈沙坦。藥師要向患者說(shuō)明此類(lèi)藥物最主要的副作用就是咳嗽，在發(fā)生咳嗽時(shí)，一定要確認(rèn)是由于呼吸道的原因還是藥物的原因，如果是因?yàn)樗幬飳?dǎo)致的對(duì)咳嗽無(wú)法耐受，可以換用其他藥物，如尚可耐受，則耐心等待約4周時(shí)間，咳嗽可能會(huì)減輕。

7 對(duì)使用利尿藥患者的指導(dǎo)

2003年美國(guó)高血壓指南（JNC-7）指出，利尿劑是治療高血壓的基礎(chǔ)藥物，大多數(shù)高血壓患者需要使用兩種或兩種以上降壓藥，利尿劑是其中之一。和許多藥物一樣，雖然利尿劑也有潛在的不良反應(yīng)，但仍然是比較安全和有效的高血壓治療藥物。利尿劑包括噻嗪類(lèi)和非噻嗪類(lèi)利尿劑，常用的有氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）等，在我國(guó)，治療高血壓應(yīng)用比較廣泛的是吲達(dá)帕胺（壽比山）。服用利尿降壓藥會(huì)產(chǎn)生某些副作用，如低鉀血癥、高脂血癥、血糖升高、高尿酸血癥、血中尿素氮升高等。執(zhí)業(yè)藥師要指導(dǎo)患者服藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情適當(dāng)加量，尤其老年患者用強(qiáng)效降壓利尿劑時(shí)，初始劑量應(yīng)小，以防排鈉過(guò)多、血壓過(guò)低。建議患者聯(lián)合應(yīng)用保鉀藥，防治發(fā)生水電解質(zhì)的紊亂。對(duì)于高尿酸血癥患者因噻嗪類(lèi)利尿劑可能誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作，故應(yīng)慎重使用。

對(duì)心血管患者特別是老年患者的用藥指導(dǎo)，執(zhí)業(yè)藥師必須仔細(xì)了解病情及疾病癥狀，指導(dǎo)患者恰如其分地用藥，一是要減少用藥劑量，一般來(lái)說(shuō)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到個(gè)體的最適劑量，一般用量達(dá)到成人的1/2或4/3；二是要堅(jiān)持聯(lián)合用藥的原則，即以最小的劑量和最少的藥物種類(lèi)獲得最大的療效，并保護(hù)好自身重要器官；三是要盡量減少用藥種類(lèi)，選藥時(shí)指導(dǎo)患者抓住主要矛盾，盡可能減少藥物帶來(lái)的繼發(fā)傷害；四是擇時(shí)原則，要根據(jù)患者自身狀況指導(dǎo)選擇合適的服藥時(shí)間，達(dá)到事半功倍的效果。另外還要對(duì)患者進(jìn)行必要的健康指導(dǎo)，長(zhǎng)時(shí)間維持良好生活方式，包括戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、合理飲食、少量飲酒、維持一定的體重等，增強(qiáng)藥物療效，提高患者生活質(zhì)量。

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