馬東明 佟偉華 所 劍 孫東輝 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著直腸疾病治療技術(shù)飛速發(fā)展，患者要求保留肛門(mén)功能、消除永久性造瘺口帶來(lái)不便的意愿越來(lái)越強(qiáng)。經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)的主要適應(yīng)證是距肛門(mén)4～20 cm范圍內(nèi)的腺瘤或早期直腸癌，因此TEM有著良好的應(yīng)用前景。我科在開(kāi)展直腸腫瘤局部切除的同時(shí)，還做了直腸狹窄的TEM手術(shù)以及TEM手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡全結(jié)腸切除、回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合的腹部無(wú)輔助切口手術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎等創(chuàng)新項(xiàng)目，療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年6月我院共開(kāi)展103例TEM手術(shù)，其中男65例，女38例，平均年齡(63±7)歲。原發(fā)病:直腸腫瘤89例，腫瘤平均直徑為2.3 cm，腫瘤下緣距齒狀線(7.4±3.6)cm，腫瘤占據(jù)直腸周徑范圍(28.3±12.5)%;直腸狹窄3例;潰瘍性結(jié)腸炎11例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行直腸指診、纖維結(jié)腸鏡、病理活檢以及直腸內(nèi)鏡超聲檢查，確定腫瘤的病理類型、大小、位置、浸潤(rùn)深度以及腸壁周?chē)袩o(wú)腫大淋巴結(jié)。如果術(shù)前病理為腺癌，還要做MRI檢查，確定腫瘤沒(méi)有侵犯肌層以及腸壁周?chē)鸁o(wú)腫大淋巴結(jié)后方可做TEM手術(shù)。根據(jù)腫瘤的位置確定手術(shù)時(shí)病人體位以保證腫瘤位于術(shù)野的正下方。術(shù)前腸道準(zhǔn)備同普通結(jié)直腸手術(shù)，清潔腸道和預(yù)防使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，根據(jù)腫瘤的位置選擇病人術(shù)中體位，原則是保證在直腸鏡操作過(guò)程中，腫瘤在視野正下方，可選擇截石位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位以及折刀位。首先用針狀電刀在腫瘤四周距離腫瘤邊緣0.5 cm和1 cm(腺瘤0.5 cm，腺癌1 cm)的正常黏膜上做環(huán)周點(diǎn)狀燒灼，做好的標(biāo)記為擬切除范圍。然后沿著標(biāo)記線進(jìn)行腫瘤切除，根據(jù)不同情況做黏膜下切除或全層切除。術(shù)中做快速病理切片檢查，證實(shí)環(huán)周以及基底部沒(méi)有腫瘤細(xì)胞殘留后縫合創(chuàng)腔，連續(xù)縫合創(chuàng)面，線的兩端用銀夾固定縫線代替打結(jié)。

3例直腸狹窄手術(shù)在直腸鏡下均為直腸炎性狹窄，距離肛緣分別為5 cm，6 cm和7 cm，用針狀電刀放射狀切開(kāi)狹窄環(huán)后用帶橡膠手套的手指或直腸鏡把狹窄段擴(kuò)張開(kāi)即可。

11例潰瘍性結(jié)腸炎的治療首先利用TEM手術(shù)切除距離齒狀線以上5 cm的直腸黏膜，并在此處切斷直腸，腹腔鏡下游離全結(jié)腸和末段回腸，經(jīng)肛門(mén)拖出全結(jié)腸和末段回腸后，在體外切斷回腸，行回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合。

1.4 結(jié)果 切除直腸腫瘤89例，術(shù)中病理和術(shù)后病理均證實(shí)切緣為陰性。術(shù)后病理報(bào)告:直腸絨毛膜管狀腺瘤49例，直腸類癌31例，直腸腺癌9例(均為T(mén)1期)。直腸狹窄切開(kāi)成形術(shù)3例，術(shù)后狹窄段可順利通過(guò)兩橫指。TEM手術(shù)切除直腸黏膜后行全結(jié)腸切除、回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合治療潰瘍性結(jié)腸炎11例。本組無(wú)手術(shù)死亡病例，平均手術(shù)時(shí)間(72±23)min，平均住院日6.2 d。術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，共隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月;隨訪指標(biāo)為日排便次數(shù)、血便、腹痛、大便失禁。89例直腸腫瘤及3例直腸狹窄患者均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。11例潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)后早期(1個(gè)月內(nèi))出現(xiàn)短暫性大便失禁，排便次數(shù)增多，7～10次/d;術(shù)后2～3個(gè)月后排便功能恢復(fù)，排便次數(shù)1～3次/d，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2 討論

TEM是一種兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的技術(shù)，可以治療距肛緣任何距離的直腸腫瘤，能夠達(dá)到有理想切緣的完整性切除的效果，而且并發(fā)癥的發(fā)生率較低〔1〕。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展TEM手術(shù)的醫(yī)院仍然不多，其原因主要有:①技術(shù)難度較大。由于切除病變以及縫合創(chuàng)面都是在腸腔內(nèi)的一個(gè)狹窄空間操作，所以很困難，需要具有很熟練腹腔鏡操作基礎(chǔ)的外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)才能完成，中國(guó)大陸目前還沒(méi)有TEM手術(shù)培訓(xùn)基地，所以，熟練掌握這項(xiàng)技術(shù)的人員很少，有些醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)TEM手術(shù)器械很長(zhǎng)時(shí)間無(wú)人能實(shí)際操作。②設(shè)備較復(fù)雜。TEM器械組成不僅有直腸鏡和電刀、剪刀等手術(shù)操作器械，還有打氣和沖洗系統(tǒng)以及三維目鏡乃至攝像系統(tǒng)，這些獨(dú)立組件和普通腹腔鏡設(shè)備多不是兼容的，因此，完成手術(shù)不僅要有會(huì)做TEM手術(shù)的外科醫(yī)生，還要有熟練的器械師配合。③TEM設(shè)備相對(duì)來(lái)說(shuō)比較昂貴，國(guó)內(nèi)中小醫(yī)院一般無(wú)能力購(gòu)買(mǎi)。

TEM手術(shù)把高質(zhì)量的視覺(jué)系統(tǒng)和壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置結(jié)合起來(lái)，直腸鏡直徑4 cm，軸長(zhǎng)分12 cm和20 cm兩種，以適應(yīng)不同部位的病灶，通過(guò)固定裝置固定于手術(shù)臺(tái);直腸鏡面板上有四個(gè)用特制的橡膠袖套密閉的操作孔，各式特殊的內(nèi)鏡器材包括組織抓鉗、剪刀、直的和彎的針狀尖頭電凝器等，通過(guò)操作孔進(jìn)行手術(shù)操作;另有一通道供立體視鏡使用，并可連接圖像監(jiān)視系統(tǒng)，低壓(15 mmHg)CO2持續(xù)充氣擴(kuò)張直腸，使直腸及病灶充分暴露。

TEM和傳統(tǒng)的經(jīng)肛門(mén)手術(shù)相比，能達(dá)到直腸中上段部位，直腸和病灶經(jīng)放大及充氣以后視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)準(zhǔn)確，器械操作不受阻礙，針頭樣電刀能進(jìn)行精確的無(wú)血分離和腫瘤切除，切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是腫塊完整切除不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理準(zhǔn)確分析，對(duì)進(jìn)一步的手術(shù)或放射治療的決定都有幫助。TEM避免了大手術(shù)引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術(shù)后無(wú)痛，活動(dòng)不受限，恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、平均住院時(shí)間顯著小于經(jīng)腹手術(shù)〔2〕。TEM手術(shù)主要是用來(lái)切除直腸腫瘤，我科除此之外還做了一些擴(kuò)展應(yīng)用:利用TEM手術(shù)治療直腸狹窄和配合腹腔鏡做全結(jié)腸切除后的回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合手術(shù)，都取得了滿意效果。對(duì)于TEM手術(shù)治療直腸炎癥性狹窄方面報(bào)道不多，我們覺(jué)得，普通經(jīng)肛門(mén)手術(shù)方式不容易很好地顯露狹窄段，視野暴露不充分;而TEM手術(shù)顯露清楚，并且三維目鏡具有放大作用，視覺(jué)效果好，用針狀電刀切開(kāi)狹窄段的操作比較容易，止血效果也較好，成功率很高。全結(jié)腸切除后，回腸套入直腸肌鞘方式和肛管吻合的手術(shù)在普通的開(kāi)腹手術(shù)中主要是用來(lái)治療家族性結(jié)腸息肉病以及潰瘍性結(jié)腸炎〔3〕，這種手術(shù)對(duì)于兒童比較容易，但對(duì)于成人來(lái)說(shuō)難度就很大，因此很少有人采用。這不僅是手術(shù)操作范圍大，更是因?yàn)槌扇说闹蹦c黏膜和肌層之間組織結(jié)構(gòu)比較致密，切除黏膜時(shí)很容易出血;而且潰瘍性結(jié)腸炎的黏膜都處于嚴(yán)重出血糜爛狀態(tài)，手術(shù)剝除黏膜更加困難。然而，采用TEM手術(shù)方式剝除直腸黏膜就比較容易，因?yàn)樽鯰EM手術(shù)時(shí)，直腸被充氣膨脹，黏膜充分展開(kāi)，剝離時(shí)候組織間隙很好找，電刀不容易走錯(cuò)層次;另外，TEM手術(shù)所用針狀電刀組織損傷較小，不容易誤傷腸壁血管;再加上三維目鏡的立體放大效果，腸壁血管可以被看得很清楚，切斷前就可以事先電凝止血〔4〕。所以，利用TEM切除如此大范圍的黏膜而很少出血，這是普通的經(jīng)肛門(mén)手術(shù)所達(dá)不到的效果，無(wú)論是用電刀還是超聲刀都難以確保手術(shù)順利進(jìn)行〔5〕。筆者采取TEM手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡做全結(jié)腸切除后的回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合手術(shù)不僅不易發(fā)生吻合口漏，而且腹部無(wú)輔助切口，微創(chuàng)和美觀的效果十分明顯。

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