胡金朋 浦 奎 王津勝 郭 峰 胡渝生 (武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院干部病房，天津 30062)

老年冠心病(CHD)患者病變常累及多支冠狀動脈，治療難度大，預(yù)后不佳。目前主要的治療方法有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(GABG)等。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為GABG中遠(yuǎn)期效果優(yōu)于PCI〔1〕，但藥物洗脫支架的出現(xiàn)使得這一觀念受到?jīng)_擊。本研究觀察藥物洗脫支架治療老年多支冠狀動脈狹窄的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年1月我院治療的122例三支冠脈病變的老年CHD患者，男82例，女40例，平均年齡(67.2±9.5)歲。其中觀察組64例，男43例，女21例，平均年齡(69.3±8.6)歲;對照組58例，男39例，女19例，平均年齡(66.4±11.3)歲。兩組患者的一般資料，包括體重指數(shù)、糖尿病、吸煙史、心梗史、腦血管病史、血壓情況、血脂水平、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心絞痛及心梗分型、冠脈造影后syntax評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):冠脈造影顯示三支狹窄，且狹窄度＞70%;可以行介入手術(shù)(符合 ESC2005 PCI治療指南);可以行GABG(JACC2004 GABG指南);無既往血運(yùn)重建史。排除標(biāo)準(zhǔn):患有惡性腫瘤或嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病;合并瓣膜病或原發(fā)性心肌病;左室功能低下，射血分?jǐn)?shù)(EF)＜15%;多器官衰竭;患有彌漫性血管病變且遠(yuǎn)端直徑＜1 mm。

1.3 分組及治療方法 在征得家屬意見的前提下按照不同的治療方法將122例患者分為兩組，觀察組采用PCI藥物洗脫支架進(jìn)行治療;對照組采用冠狀動脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療。

術(shù)后觀察組給予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d;對照組給予阿司匹林100 mg/d，終身服用;觀察組加用。且在無禁忌證的前提下給予β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)進(jìn)行治療。術(shù)后觀察兩組患者住院時間、血運(yùn)重建率。比較兩組患者的藥物使用情況、心腦血管不良事件發(fā)生情況(MACCE)、再血管化率、傷口疼痛發(fā)生率以及心絞痛、胸悶氣短等癥狀發(fā)生率。

1.4 隨訪 采用門診、信件及電話等方式進(jìn)行，122例患者均得到1年以上的隨訪，隨訪率100%。并分別在第6個月和第12個月觀察和記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 17.0進(jìn)行分析，計量資料結(jié)果以s表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床資料和住院時間比較 觀察組的完全血運(yùn)重建率明顯小于對照組(P＜0.01);而置入支架或搭橋數(shù)目、術(shù)后住院時間和住院總時間，觀察組明顯少于對照組(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后用藥情況比較 術(shù)后6個月和12個月觀察組患者使用阿司匹林及他汀類藥物的人數(shù)明顯大于對照組(P＜0.01);而其他幾種藥物如β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸之類以及鈣離子通道抑制劑兩組差異不明顯(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后終點(diǎn)事件比較 再次血運(yùn)重建均采用PCI且均100%重建。兩組患者術(shù)后6個月和12個月死亡、腦卒中、心絞痛、心肌梗死發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);胸悶氣短等癥狀前6個月差異不明顯，而第12個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);傷口疼痛的癥狀兩組6個月和12個月差異顯著(P＜0.01)，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)臨床資料和住院時間比較(s)

組別 完全血運(yùn)重建(%)支架術(shù)/搭橋數(shù)(個)術(shù)后住院時間(d)總住院時間(d)觀察組 25.4(16/63)2.39±1.12 7.55±4.21 11.04±5.02對照組 100(59/59)3.11±0.58 19.17±10.06 45.85±16.14 χ2/t值 93.12 5.33 9.54 18.23 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 術(shù)后1年兩組隨訪結(jié)果比較 通過術(shù)后1年的隨訪，可以發(fā)現(xiàn)MACCE包括死亡、腦卒中、心梗和再次血運(yùn)重建(發(fā)生率觀察組大于對照組(P＜0.05);而當(dāng)去除觀察組中為實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建而分次進(jìn)行支架植入的患者時，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較(%)

3 討論

老年冠心病多支血管病變的治療方法一直是醫(yī)學(xué)界爭論的話題。在藥物洗脫支架出現(xiàn)之前裸金屬支架時代，冠狀動脈旁路移植術(shù)一直是老年多支冠脈病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法〔2〕。有研究報道老年人多支冠脈狹窄經(jīng)冠脈旁路移植術(shù)后再狹窄率和患者死亡率均小于裸金屬支架置入治療〔3〕。而隨著藥物洗脫支架的出現(xiàn)，使老年多支冠脈病變選擇何種治療方式再次成為醫(yī)學(xué)工作者研究的重點(diǎn)。

藥物洗脫支架又稱作藥物釋放支架，通過支架金屬表面的聚合物攜帶藥物并于置入部位洗脫釋放，抑制血管內(nèi)皮組織生長，從而達(dá)到重建血運(yùn)，減少再狹窄發(fā)生的作用〔4〕。通過藥物洗脫支架置入對老年多支冠脈病變進(jìn)行治療，不僅能夠有效的降低血管在狹窄的發(fā)生率，而且能夠明顯的縮短患者的住院時間、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究與前人的研究一致〔5〕。綜上，藥物洗脫支架治療老年多支冠脈病變在療效和中期生存率方面與冠脈旁路移植術(shù)基本想當(dāng)。但冠脈旁路移植術(shù)往往需要做大量的準(zhǔn)備，住院時間長，且對患者造成的傷害較大，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。而藥物洗脫支架治療可以避免這些不足，并且多支病變的老年患者采用此種治療方式，其手術(shù)和后期治療費(fèi)用也相對較少，術(shù)后恢復(fù)快，是一種理想的治療方法。

1 韓雅玲.完全性或不完全性血運(yùn)重建臨床療效的評價〔J〕.中國循環(huán)雜志，2010;25(6):403-4.

2 王文俊，劉季春.靜脈橋血管材料-大隱靜脈移植后再狹窄的治療進(jìn)展〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010;14(53):10011-6.

3 尚躍豐，王文欣，王佩顯.冠狀動脈支架置入后血管再狹窄的危險因子〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009;13(13):2597-600.

4 趙紅麗，李 潞，王 帥.國產(chǎn)可降解雷帕霉素藥物洗脫支架置入的療效評價:與金屬裸支架比較〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011;15(3):487-90.

5 郜俊清，趙德強(qiáng)，金惠根，等.藥物洗脫支架置入術(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病多支病變的臨床對比研究〔J〕.臨床心血管病雜志，2009;25(11):842-5.