張 懷 樸成東 孟慶陽 李 賀 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

肱骨外科頸骨折好發(fā)于老年人，以骨質(zhì)疏松者多見，尤其是處于絕經(jīng)后期的女性患者。在暴力作用下，骨質(zhì)疏松患者不僅骨折移位明顯、骨塊較多，而且對于復(fù)位后遠期恢復(fù)也有重要影響。因此，堅強牢靠的內(nèi)固定對于肱骨外科頸骨折術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大〔1，2〕。本文回顧性分析我院應(yīng)用骨水泥及同種異體骨條結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板兩種方式治療肱骨外科頸骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院骨科2008年1月至2010年4月收治的肱骨外科頸骨折患者32例，男15例，女17例，年齡55～76〔平均(66.7±8.6)〕歲。左側(cè)14例，右側(cè)18例。致傷原因：意外摔傷25例，車禍致傷6例，其中1例患者有腦梗死病史3年。按Neer分類，32例患者均在二、三型范圍，其中17例為兩部分骨折，11例為三部分骨折，4例為四部分骨折?；颊呤軅潦中g(shù)時間為1～4 d，平均1.7 d。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 將患者隨機分為兩組，其中17例采用骨水泥結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板，為骨水泥組;15例采用同種異體骨條結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板為骨條組。兩組在性別、年齡、受傷原因、骨折分類以及受傷時間上無明顯差異。骨水泥組手術(shù)方式〔3，4〕：采用全身麻醉或臂叢麻醉，麻醉生效后，患者取仰臥位，患肩墊高約5 cm，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，自肩鎖關(guān)節(jié)前下方沿胸大肌與三角肌間隙做一弧形切口，并向患肢遠端延伸。切口長約15 cm，切開皮膚及皮下組織并牽向兩側(cè)，充分電凝止血，鈍性在三角肌與胸大肌之間分離，注意保護頭靜脈，并將頭靜脈與胸大肌一起拉向內(nèi)側(cè)，三角肌拉向外側(cè)，即可顯露肱二頭肌長頭肌腱，刮匙刮除骨折斷端凝血塊，充分暴露骨折斷端。助手沿縱向牽引患肢并適當(dāng)內(nèi)收，術(shù)者用骨膜剝離子將骨折近端撬起(也可用克氏針固定于肱骨頭幫助復(fù)位)，將骨折斷端抵緊，觀察骨折斷端復(fù)位情況，并維持復(fù)位狀態(tài)，選用合適長度肱骨近端鎖定鋼板(可不用預(yù)彎)貼附于骨折斷端(必要時可以克氏針做臨時固定)，鋼板頂端不可超過大結(jié)節(jié)(避免遠期影響肩關(guān)節(jié)外展活動)，經(jīng)鉆孔、測深后先擰入肱骨干三枚合適長度鎖定螺釘，將鋼板固定，后再用若干枚合適長度鎖定螺釘向肱骨頭做多角度固定。被動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)觀察其活動度并結(jié)合C臂X光機透視用以判斷螺釘是否擰入肩關(guān)節(jié)內(nèi)。鋼板固定后，吸引器吸走切口內(nèi)血性液體，于骨折斷端骨皮質(zhì)缺損處將調(diào)和好的骨水泥注入髓腔內(nèi)(骨水泥注入量以填滿髓腔為宜)，并將多余骨水泥清除，生理鹽水倒入切口內(nèi)(防止骨水泥凝固過程中散熱造成周圍組織灼傷)，等待12 min左右待骨水泥完全硬化后，吸走液體，逐層縫合切口(一般可不放置引流管)。骨條組手術(shù)方式：手術(shù)入路同上，選用與骨水泥組相同的肱骨近端鎖定鋼板及螺釘，待骨折復(fù)位及鋼板固定后，沿骨折斷端骨皮質(zhì)缺損處將同種異體骨條植入髓腔內(nèi)并加以夯實。

1.2.2 關(guān)節(jié)功能判定 采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，總分100分，其中疼痛35分、功能30分、運動范圍25分、解剖10分，總分＞90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。

1.3 術(shù)后康復(fù) 兩組患者術(shù)后以肩肘固定帶固定，均于術(shù)后第1天開始進行肩部肌肉的等長收縮鍛煉，同時輔以患側(cè)手、腕關(guān)節(jié)及適當(dāng)?shù)闹怅P(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。術(shù)后1 w開始由醫(yī)護人員幫助進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)運動，并依照疼痛情況逐漸加大患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動范圍，主要以肩關(guān)節(jié)的屈伸、外展內(nèi)收為主，早期不宜進行旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，活動后可冰敷10 min以緩解關(guān)節(jié)鍛煉后的腫脹及疼痛，同時可輔助消腫及止痛藥物治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

32例患者均獲得有效隨訪，隨訪期為24～30個月，平均27個月。兩組患者骨折均愈合良好，無骨折延遲愈合、骨不連及肱骨頭壞死發(fā)生。術(shù)后3個月隨訪，骨水泥組優(yōu)9例，良4例，中3例，差1例，優(yōu)良率為76.5%;骨條組優(yōu)3例，良3例，中6例，差3例，優(yōu)良率40.0%;骨水泥組優(yōu)良率高于骨條組(P＜0.05)。術(shù)后24個月隨訪，骨水泥組優(yōu)13例，良3例，中1例，差0例，優(yōu)良率94.1%;骨條組優(yōu)10例，良4例，中1例，差0例，優(yōu)良率93.3%;兩組優(yōu)良率比較無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

肱骨外科頸骨折治療方案主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括閉合復(fù)位夾板外固定術(shù)、閉合整合克氏針穿針內(nèi)固定術(shù)等;手術(shù)治療包括切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、雙克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)以及人工肱骨頭置換術(shù)等。老年人肱骨外科頸骨折多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，以粉碎性骨折多見，因此良好的解剖復(fù)位以及堅強的固定對于術(shù)后肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉極其重要。肱骨近端鎖定鋼板在老年人肱骨外科頸骨折治療中已廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點在于鎖定鋼板近端按照肱骨頭解剖形狀設(shè)計，術(shù)中無須預(yù)彎，并且鋼板近端釘孔在肱骨頭上呈多角度分布，可通過多方向把持肱骨頭，將鋼板牢牢固定于肱骨近端，且鋼板近端有多個小孔便于克氏針臨時固定〔5～7〕。本文應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板結(jié)合骨水泥及同種異體骨條治療肱骨外科頸骨折在術(shù)后隨訪中均獲得了良好的療效。

老年人肱骨外科頸骨折，骨質(zhì)疏松為重要誘因，骨折斷端發(fā)生在干骺端向骨干的移行處，骨折處松質(zhì)骨分布較多，骨折后干骺端髓腔內(nèi)空虛。因此在術(shù)中良好復(fù)位后，鎖定鋼板可為骨折做一個堅強的固定框架〔8，9〕。然而，為術(shù)后盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，也應(yīng)將骺端髓腔內(nèi)做堅實的填充。骨水泥及同種異體骨條在骨科其他手術(shù)上應(yīng)用廣泛，同種異體骨條可應(yīng)用于粉碎性骨折復(fù)位后骨缺損處填充、骨腫瘤刮除后植骨以及骨不連等術(shù)中骨的填充，它的應(yīng)用可為新骨沉積及長入做橋梁支架，促進骨的傳導(dǎo)。骨水泥可應(yīng)用于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換，骨髓炎骨吸收缺損后的填充，椎體成形術(shù)中椎體高度的恢復(fù)等，骨水泥可使髓腔內(nèi)的兩個螺釘之間形成堅強的連接，成為髓腔內(nèi)的鋼板，提高了骨折復(fù)位后初期的即時穩(wěn)定性，而且它能向骨小梁中滲透，使得松質(zhì)骨加固后可承受形變力量，使應(yīng)力分布均勻。本文結(jié)果顯示，肱骨外科頸骨折應(yīng)用骨水泥結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板不僅早期固定效果良好，且遠期效果佳。老年人肱骨外科頸骨折即使固定良好，康復(fù)鍛煉也應(yīng)循序漸進，以患者可以忍受疼痛和不出現(xiàn)明顯對抗為原則，不能過于暴力，鍛煉過程中可結(jié)合止痛藥物或鍛煉后給予冰敷消腫。

老年人肱骨外科頸骨折多伴有骨質(zhì)疏松，尚未形成一個固定的、應(yīng)用廣泛的手術(shù)模式。治療原則是良好的解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定及早期的功能鍛煉，選用骨水泥結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療在早期給予骨折良好的穩(wěn)定性，為術(shù)后盡早的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了堅實的保障。

1 郭延章，劉加元.實用創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.濟南：濟南出版社，2009：193-5.

2 胥少汀，葛寶豐.實用骨科學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：404-5.

3 黎 寧，彭阿欽，聶喜增，等.骨水泥強化正常骨質(zhì)DHS固定的生物力學(xué)研究〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008;12(19)：3783-5.

4 張 余，徐 亮，張 濤，等.骨水泥填充加鎖定鋼板內(nèi)固定治療長骨轉(zhuǎn)移癌伴病理性骨折〔J〕.中國矯形外科雜志，2010;18(13)：1061-4.

5 鄭小飛，黃華揚，丁煥文，等.大塊同種異體骨移植重建骨腫瘤巨大骨缺損78例〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009;13(15)：2978-83.

6 文良元，薛慶云，黃公怡，等.老年肱骨近端骨折的內(nèi)固定治療〔J〕.中華骨科雜志，2004;24(11)：641-4.

7 余文軍，田 綱，潘 華.肱骨外科頸骨折的治療進展〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報 ，2008;10(4)：39-40.

8 唐金樹，李慶梅，胡興明，等.肱骨外科頸骨折術(shù)后康復(fù)〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2006;8(3)：266.

9 孫 強，羅 偉，張曉明.骨水泥強化空心釘治療老年肱骨外科頸骨折62例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(2)：393-4.