王高生，甘磊磊

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥230036)

·臨床研究·

老年重癥膽管炎外科手術51例診療體會

王高生，甘磊磊

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥230036)

目的 分析老年人重癥急性膽管炎臨床特點、手術時機及手術方式。方法 回顧性分析51例老年人重癥急性膽管炎的臨床資料。結果 51例老年重癥急性膽管炎均手術治療，治愈43例，死亡8例;在24 h內急診開腹手術的40例中治愈32例，死亡8例，其中死于感染性休克6例，死于多器官功能衰竭2例; 11例患者經抗感染抗休克等治療后癥狀體征緩解轉為擇期手術，全部治愈出院。結論 老年重癥急性膽管炎臨床表現不典型，根據患者綜合情況把握手術時機及手術方式。

膽管炎;膽道外科手術;體征和癥狀;老年人

急性重癥膽管炎是外科常見的一種極其嚴重的膽道感染性疾病，具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點，是腹部外科中的診治難點，而老年患者由于基礎疾病多、反應性差，多合并器官功能不全，因此老年重癥膽管炎患者死亡率更高，據相關文獻報道死亡率高達33.6%［1］。本文對我院近5年來外科治療的老年重癥膽管炎進行回顧性分析，探討老年重癥膽管炎的臨床特點、手術時機及術式的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2012年1月我院收治的老年人急性重癥膽管炎患者51例，男24例，女27例，年齡60～90歲，平均69歲;發(fā)病時間3 h～3 d，有不同程度的腹痛癥狀40例(78%)，有惡心嘔吐23例(45%)，發(fā)熱35例(69%)，黃疸38例(75%)，休克16例(31%)，出現精神癥狀12例(24%)，上腹部壓痛35例(69%)，腹肌緊張22例(43%);血白細胞計數 ＞20.0 ×109/L 28例(55%);B超發(fā)現膽總管結石膽道擴張43例(84%)，膽囊結石17例(33%)，肝內膽管結石5例(10%);部分患者合并高血壓，心律失常，心功能不全，腎功能不全，糖尿病等內科疾病。

1.2 治療方法 本組患者在入院后均給予抗休克、抗感染等治療，在24 h內急診手術治療40例，其中行膽總管切開取石+T管引流術23例，行膽囊切除、膽總管切開取石+T管引流術17例;24 h后行內鏡或手術治療11例，其中行逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭切開術+網籃取石術5例，行ERCP+鼻膽管引流術3例，行腹腔鏡下膽總管切開取石術+T管引流術2例，開腹行膽腸內引流術1例。術后繼續(xù)給予抗感染及治療合并癥。

2 結果

治愈43例(84%)，死亡8例(16%);在24 h內急診開腹手術的40例中治愈32例，死亡8例，其中死于感染性休克6例，死于多器官功能衰竭2例;11例患者經抗感染抗休克等治療后癥狀體征緩解轉為擇期手術，全部治愈出院。

3 討論

3.1 老年重癥膽管炎臨床特點 由于老年患者生理功能減退，代償能力下降，多數老年急性重癥膽管炎(ACST)的臨床癥狀、體征較青壯年患者有較大的差異，根據本組病例特點總結以下幾個方面:①臨床表現不典型［2］，本組病例中具有典型的Charcot三聯征(腹痛、黃疸、高熱)的患者占69%，最突出的表現為部分患者在術中證實膽管內有高張力的膿性膽汁，但術前患者并無發(fā)熱癥狀。②臨床癥狀、體征與實際病理不相符。本組病例中有11例患者就診時并無明顯的腹痛，其中有2例患者術中見膽囊壞疽穿孔，但患者腹部體征卻沒有典型的壓痛反跳痛及肌衛(wèi)。③病情發(fā)展迅速，死亡率高。本組有1/3患者入院時有不同程度的休克表現，而且進展快，極易出現多器官功能障礙綜合征(MODS)。本組中16例出現感染性休克的患者中死亡6例，死亡率高達37.5%，由于老年患者肝臟功能減弱，網狀內皮系統(tǒng)功能受損，當膽管梗阻、感染、積膿時，大量內毒素進入血中引起休克，不及時治療可導致MODS，進一步進展為多器官功能衰竭(MOSF)［3］。④合并癥及術后并發(fā)癥多，治療效果差。本組51例均有不同程度的內科合并癥。10例同時存在2種以上不同系統(tǒng)的疾病，給治療帶來很大的困難。即使在術前盡可能的治療內科合并癥，術中采用簡單有效的手術方式，但是很多的老年患者還是出現嚴重的術后并發(fā)癥如心力衰竭、大面積腦梗死、急性腎功能不全等，最終導致死亡。

3.2 手術時機的選擇 老年患者ACST病情常常發(fā)展迅速，一旦發(fā)生休克死亡率顯著升高，本組死亡病例8例全部是入院時或是入院后短時間內發(fā)生休克的患者。膽道減壓、引流是首選的治療方式。對于手術時機的選擇不同學者有不同的意見，多數學者認為宜在膽道三聯征和四、五聯征之間進行手術［4］。從本組病例看，死亡的8例中，大多都是發(fā)病到住院時間超過24 h的，入院后病情已經很重，出現不同程度的休克癥狀，即使盡快地手術解除梗阻，但是仍不能挽救患者生命，最后死于感染性休克。本組24 h內急診手術的另32例，發(fā)病時間均在3～24 h內，術后并發(fā)癥較少，全部治愈出院。所以我們認為急診手術時機的選擇要根據患者發(fā)病時間、入院時有無休克、經過短時間的抗感染抗休克治療后的反應以及有無絕對的手術禁忌等綜合考慮，其中最為重要的還是要看有無休克發(fā)生的傾向。

3.3 手術方式的選擇 本組病例中40例急診手術主要應用膽總管切開探查+T管引流術式。膽囊視有無炎癥、結石及炎癥程度決定是否切除。如果患者全身情況許可，盡可能取凈結石，解除梗阻。另有11例患者經抗感染抗休克治療后，癥狀明顯好轉，轉為慢診手術，盡可能應用內鏡、微創(chuàng)等手術方式。對于急診手術要遵循簡單、快速、有效為原則，避免復雜的手術，術中嚴密監(jiān)護，操作侵襲?。?］。對于經過短時間抗感染抗休克治療后無休克發(fā)生傾向，癥狀體征緩解明顯的患者可以選擇擇期手術或是選擇內鏡、腹腔鏡等治療方式，可最大化的減少術后并發(fā)癥，提高治愈率，減少復發(fā)的可能性。但是不可盲目觀察，以防錯失手術時機。挽救患者的生命才是最重要的。

［1］ Fenyo G，Boijsen M，Encochsson L，et al.Acute abdomen calls for considerable care resouces.Analysis of 3727 inpatients in the county of Stockholm during the first quarter of 1995［J］.Lakartidningen，2000，97(37):4008-4012.

［2］ 姚華.老年急性重癥膽管炎外科治療體會［J］.內蒙古醫(yī)學雜志雜志，2011，4(43):483-484.

［3］ 譚毓銓.現代肝膽胰脾外科［M］.長春:吉林科學技術出版社，1992:180-182.

［4］ 朱平仔，沈衛(wèi)祖.48例老年重癥膽管炎臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19(1):51-52.

［5］ 邱顯玉，何倫新，雷晉平.重癥膽管炎診斷及手術時機探討［J］.中國普通外科雜志，2007，16(2):192-193.

R657.45

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.06.025

2012-07-11)

王高生，副主任醫(yī)師，E-mail:wgs2108@126.com