安 偉，任益炯，張鷺鷺*

(1 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，上海 200433;2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

兒童作為特殊人群，其健康狀況和醫(yī)療保障水平需要給予特別的關(guān)注。公平、合理的衛(wèi)生籌資方式，對于完善兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度、提高兒童生命質(zhì)量，有積極的促進(jìn)作用，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然要求，同時(shí)對十七大報(bào)告提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“全體人民病有所醫(yī)”的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)有重要意義。

1 衛(wèi)生籌資公平性對健康公平的意義

1．1 衛(wèi)生籌資與衛(wèi)生籌資公平

衛(wèi)生籌資即為衛(wèi)生資金的籌集，其廣義上包括衛(wèi)生資金籌集、分配及支付三個(gè)方面，包括了從來源經(jīng)分配到受益方的全過程。［1］衛(wèi)生籌資主要有四種方式:稅收、保險(xiǎn)、社會籌資及自費(fèi)。有研究表明，不同的籌資方式對籌資公平性產(chǎn)生不同的影響。稅收與籌資公平性正相關(guān)，社會籌資與保險(xiǎn)與社會公平負(fù)相關(guān)，而自費(fèi)則是與社會公平高度的負(fù)相關(guān)。［2］籌資公平性是世界衛(wèi)生組織于2000年提出的衛(wèi)生事業(yè)三大目標(biāo)之一。［3］個(gè)人支付能力是影響衛(wèi)生籌資公平性的重要因素，而籌資公平性是衛(wèi)生服務(wù)公平性的資金保證?；I資公平性可分為水平公平性與垂直公平性。水平公平性是指對具有相同支付能力的個(gè)體提供相同水平的衛(wèi)生服務(wù);垂直公平性則是指支付能力越高的個(gè)體所支付的費(fèi)用數(shù)額和比例越高，以補(bǔ)償支付能力低的個(gè)體產(chǎn)生的支付缺口，還包括健康人群對非健康人群的補(bǔ)償。［4］

1．2 衛(wèi)生籌資與健康公平

健康公平包括健康狀態(tài)公平和衛(wèi)生服務(wù)兩方面。健康狀態(tài)公平是一種生物學(xué)狀態(tài)，指每個(gè)人在追求其身體、精神和生活的完好狀態(tài)時(shí)都有同等的機(jī)會;衛(wèi)生服務(wù)公平是指每個(gè)人在獲得所需要的衛(wèi)生服務(wù)方面都有平等的機(jī)會，這涉及衛(wèi)生服務(wù)提供、衛(wèi)生服務(wù)利用和衛(wèi)生籌資三個(gè)方面，［5］是健康公平的研究重點(diǎn)。這關(guān)系到衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可得性，同時(shí)也影響衛(wèi)生服務(wù)的利用程度，并最終影響到健康公平。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，衛(wèi)生籌資的公平性主要體現(xiàn)在兩個(gè)層面，即不同健康水平人群之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和不同經(jīng)濟(jì)收入水平人群之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的健康水平和支付能力的不同而有所區(qū)別，即“相同的人相同對待，不同的人不同對待”。這是亞里士多德的公正理論在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的典型表述。［6］

2 上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資現(xiàn)狀

我國目前還沒有在全國范圍為兒童設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而是由各省市依據(jù)其自身?xiàng)l件制定和執(zhí)行不同的方案。上海的兒童醫(yī)療保障體系主要由兩部分構(gòu)成，分別是2008年起實(shí)施的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(簡稱“居?！?和1996年起實(shí)行的“上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金”(簡稱“少兒住院基金”)。兩項(xiàng)制度是基本社會保障與互助共濟(jì)保障的關(guān)系。凡參加少兒住院互助基金的對象，發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，先由“居保”報(bào)銷一半，其余費(fèi)用由少兒住院互助基金支付。

2．1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》面向的兒童群體是具有上海市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒，未參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，與其父母參加的醫(yī)療保險(xiǎn)相互沒有聯(lián)系的兒童。2008年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年260元，其中個(gè)人家庭繳納60元，其余由政府財(cái)政資金等支付。［7］根據(jù)2011年調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)，每人每年繳費(fèi)為590元，其中個(gè)人繳費(fèi)為80元，其余由政府財(cái)政資金等支付。每次住院增設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例從50%調(diào)整為:在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，支付75%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付55%;未設(shè)定最高支付限額。

2．2 少兒住院互助基金

少兒住院基金是由上海市紅十字會、市教育委員會、市衛(wèi)生局于1996年聯(lián)合創(chuàng)建的公益性、非營利的醫(yī)療保障互助基金，是對“居保”(少兒學(xué)生住院)的補(bǔ)充，也是在本市各類中小學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)就讀的非滬籍少兒，非滬籍常住人員子女的主要醫(yī)療保障形式?；鹜耆杉议L集資，政府財(cái)政資金不介入該基金運(yùn)作。未成年中小學(xué)生(包括在冊的中專、職技校學(xué)生)、嬰幼兒，無論健康與否，每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均為80元，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)可免交50%的住院預(yù)付金。2011年9月至2011年12月支付標(biāo)準(zhǔn):住院基金支付金額=符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用×50% －起付標(biāo)準(zhǔn);支付比例為100%，2012年1月至2012年8月支付標(biāo)準(zhǔn):①參加“居?！闭咦≡夯鹬Ц督痤~=符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用－醫(yī)保支付部分－起付標(biāo)準(zhǔn);②未參加“居?！闭咧Ц督痤~=符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用×50% －起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例均為100%。大病?？崎T診治療費(fèi)用，凡參加“居?！闭撸蓤?bào)銷的?？崎T診費(fèi)用先按“居?！币?guī)定支付，余下部分由少兒住院互助基金支付100%，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高限額累計(jì)為:每人每年20萬元。［8］

3 現(xiàn)行籌資制度可能存在的問題

3．1 籌資標(biāo)準(zhǔn)單一，導(dǎo)致籌資公平性不足

蔣虹麗等在《我國城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資研究》一文中針對我國76個(gè)城市2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法進(jìn)行比較研究，證明兒童醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及其中政府籌資比例與當(dāng)?shù)赝谌司鵊DP存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別是0．444和0．474(P＜0．01)，籌資標(biāo)準(zhǔn)基本體現(xiàn)了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平。［9］對于兒童群體，各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)相對較低。參保兒童人均年籌資在100元左右，為多數(shù)城市其他群體的25% ～30%，有的為40%以上。同時(shí)，政府財(cái)政給予50% ～70%的較高比例補(bǔ)貼，部分城市的水平甚至超過了80%。例如，云南省昆明市和楚雄州籌資額為100元/人·年，政府補(bǔ)貼占90%。2010年籌資水平最高的杭州市，達(dá)到400元/人·年，其中政府補(bǔ)貼為250元/人·年(占62．5%);吉林省吉林市對兒童的籌資水平和政府補(bǔ)貼比例相對較低，分別是50元和20%。相比之下，上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資方式較為簡單，2008年的籌資標(biāo)準(zhǔn)和政府支付比例分別為260元和77%，在當(dāng)時(shí)均屬于中等水平，經(jīng)過2011年的調(diào)整之后，籌資標(biāo)準(zhǔn)和政府支付比例分別達(dá)到590元和86%，與其他省市相比均屬于較高水平，但仍低于該市其他年齡段群體的籌資水平。不論參保兒童的家庭收入多少，籌資費(fèi)用完全一致，這種定額收取保費(fèi)的方式違反了籌資公平性原則，對不同經(jīng)濟(jì)條件的家庭而言，缺少一定的靈活性，也未能滿足物價(jià)上漲引起的醫(yī)療成本的上升，表現(xiàn)出一定的滯后性。

3．2 以“家庭單位”籌資，導(dǎo)致籌資水平不確定

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度借鑒了我國推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)采取的以“家庭單位”籌資方式，實(shí)質(zhì)是以家庭為單位參保繳費(fèi)，全家繳費(fèi)總額等于家庭成員人數(shù)與當(dāng)?shù)厝司U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的乘積。家屬免費(fèi)聯(lián)保強(qiáng)調(diào)籌資與收入或支付能力掛鉤，通過衡量家庭中主要收入來源者的收入水平，以可度量的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)代表家庭中受供養(yǎng)成員的支付能力，符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式，體現(xiàn)了衛(wèi)生籌資的垂直公平性。在收入水平較低或者難以測量的情況下，以“家庭單位”的籌資方式更具可操作性，也是社會保險(xiǎn)在覆蓋無固定收入人群時(shí)的替代做法之一，如瑞士的“人頭醫(yī)療保險(xiǎn)”模式。［10］但其前提條件是，統(tǒng)籌區(qū)域的所有社會成員納入到同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，并且這種方法無法與參保對象所在家庭的整體經(jīng)濟(jì)狀況相匹配，可能導(dǎo)致支付能力弱的家庭補(bǔ)貼支付能力強(qiáng)的家庭，即“小家庭補(bǔ)貼大家庭”的情況。

3．3 非強(qiáng)制參保原則，導(dǎo)致保險(xiǎn)覆蓋范圍有限

社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家推行的基本保險(xiǎn)，其關(guān)鍵因素之一就是參保方式。與國外的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)不同，我國把自愿參保作為試點(diǎn)基本原則之一，家庭、家長所在單位都是“自愿”參與到籌資中。不管是上海市居民保險(xiǎn)還是少兒住院基金，我國均沒有法律強(qiáng)制規(guī)定居民參加這兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)。但自愿參保會帶來“逆向選擇”問題，即有病的人參保，無病的人不參保，從而導(dǎo)致基金統(tǒng)籌能力被削弱，影響收支平衡，部分家庭有可能低估甚至忽視兒童面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，或由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況限制而不愿意參保，當(dāng)沒有法律強(qiáng)制手段作為保障的時(shí)候，這部分家庭就處于保險(xiǎn)的覆蓋范圍之外。部分未參保人群缺乏保障，難以實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！薄＃?1］

3．4 社會化籌資結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致政府投入可能被轉(zhuǎn)移

目前，我國城鎮(zhèn)地區(qū)并行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩種基本社會保險(xiǎn)制度。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋的對象群體中，兒童的數(shù)量在一段時(shí)期一定區(qū)域范圍內(nèi)處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，絕大部分兒童生活在功能健全的家庭中，能夠得到家庭的撫養(yǎng)和保障。但除兒童以外，參加“居?！钡钠渌菑臉I(yè)人群主要是無穩(wěn)定收入或無收入的弱勢人群，需要依靠政府和社會的救助性保障，其數(shù)量與結(jié)構(gòu)受到更多經(jīng)濟(jì)和社會因素的影響。我國為納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童設(shè)定了較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)和較高的政府補(bǔ)助，在一定程度上考慮到了兒童健康的特點(diǎn)，也反映了政府對兒童的保障意愿和籌資支持能力，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)下的社會化籌資結(jié)構(gòu)，可能出現(xiàn)政府對兒童的高比例補(bǔ)貼流向其他籌資水平較高、補(bǔ)貼比例較低同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高的參保者的現(xiàn)象。

4 政策建議

4．1 通過聯(lián)動標(biāo)準(zhǔn)豐富籌資渠道，建立長效籌資機(jī)制

上海市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了其可以探索建立一套長效、穩(wěn)定的籌資機(jī)制，使繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨醫(yī)療費(fèi)用增長或GDP增長等經(jīng)濟(jì)社會指標(biāo)聯(lián)動。同時(shí)還可以借鑒參考城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，將兒童的保險(xiǎn)費(fèi)用與父母經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理;嘗試引入家庭聯(lián)保模式，讓成人醫(yī)療保障惠及兒童，拓展籌資渠道，豐富籌資方式。

4．2 通過政策鼓勵(lì)吸收參保人群，制定強(qiáng)制參保措施

為了更好的推進(jìn)上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在以人為本的前提下，政府應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳，提供更好的管理服務(wù)，在群眾參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷等環(huán)節(jié)提供更便捷的服務(wù)，同時(shí)出臺更多的補(bǔ)貼政策，吸引民眾自愿參保，緩解自愿參保帶來的“逆向選擇”問題。此外，針對兒童這一群體所具有的特殊性，政府有保障兒童健康公平權(quán)利的責(zé)任，隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)對兒童的深入覆蓋延伸，在具備通過提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障兒童健康權(quán)利的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之后，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)探索針對兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制參保做法。

4．3 通過報(bào)銷細(xì)則提高保障水平，設(shè)立大病專項(xiàng)基金

目前，我國對于低收入家庭只在參保費(fèi)用上予以一定減免，而在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷細(xì)則上又有許多針對項(xiàng)目和時(shí)間的限制措施，導(dǎo)致報(bào)銷的額度與實(shí)際的支出相差較遠(yuǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用方面的問題，則只能求助于社會慈善機(jī)構(gòu)。根據(jù)王漢松等在《上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較分析》一文中對320例兒童白血病、惡性腫瘤及先天性心臟病病例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行回顧性分析的結(jié)果顯示，白血病和惡性腫瘤化療病例的總體報(bào)銷比例為87．76%，先天性心臟病病例的總體報(bào)銷比例為88．18%，均低于“雙保險(xiǎn)”情況下住院100%的理論報(bào)銷水平。［12］因此，要在拓展社會救助體系的同時(shí)，發(fā)揮政府部門的主導(dǎo)作用，進(jìn)一步完善兒童醫(yī)療救助制度，考慮針對貧困家庭兒童設(shè)立專門的重大疾病專項(xiàng)救援基金，建立兒童健康保障的堅(jiān)固防線。

4．4 通過擴(kuò)大財(cái)政預(yù)算覆蓋范圍，優(yōu)化現(xiàn)有籌資結(jié)構(gòu)

“兒童優(yōu)先”是政府行為的重要原則之一。國家將兒童作為政府支持的高保障人群，優(yōu)先保障兒童健康權(quán)利，并確保這種制度資源不被轉(zhuǎn)移和侵占。政府補(bǔ)貼在兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資中起到了重要作用，上海市的補(bǔ)貼比例從2008年的77%提高到了2011年的86%，充分體現(xiàn)了“兒童優(yōu)先”的原則。政府投入來自于各級財(cái)政稅收，相對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的其他保障人群，兒童的籌資來源對稅收的依賴程度更高，體現(xiàn)出政府對兒童享受基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任和支持，也是政府主導(dǎo)原則的體現(xiàn)，與建設(shè)和諧社會、追求健康公平的主流價(jià)值相一致。

從籌資來源看，較為理想的思路是，在維持對兒童現(xiàn)有保障水平的前提下，以政府財(cái)政預(yù)算支出作為資金來源，使城鎮(zhèn)兒童不需要由家庭繳費(fèi)即可享受社會化醫(yī)療保險(xiǎn)。［9］由政府籌資覆蓋全體兒童，既可以實(shí)現(xiàn)國民收入再分配，體現(xiàn)衛(wèi)生籌資公平性，又能夠消除因自愿原則和家庭繳費(fèi)導(dǎo)致的局限，同時(shí)還能規(guī)避因制度差異而導(dǎo)致的家庭成員之間、居保內(nèi)部不同人群之間保障待遇差異的問題。在此基礎(chǔ)上，將家庭自愿繳費(fèi)和家長所在單位籌資等來源作為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，就可在較短時(shí)間內(nèi)有效提高兒童的保障水平。

［1］ 萬泉，趙郁馨，張毓輝，等．衛(wèi)生籌資累進(jìn)分析方法研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23(7):18 －20．

［2］ 孟慶躍，嚴(yán)非．中國城市衛(wèi)生服務(wù)公平與效率評價(jià)研究［M］．山東:山東大學(xué)出版社，2005:6－7．

［3］ 楊中浩．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)下衛(wèi)生籌資公平性分析［J］．管理觀察，2010，(1):41 －43．

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［6］ 任明輝，郭巖．關(guān)于健康公平的倫理學(xué)思考［J］．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，42(6):388 －390．

［7］ 上海市人民政府．上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知［EB/OL］．http://www． shanghai． gov． cn/shanghai/node2314/node2319/node10800/node11407/node16795/userobject26ai12856．html，2007 －12 －12．

［8］ 上海市紅十字會．上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金［EB/OL］．http://www．redcross－ sha．org/view．a(chǎn)spx?id=103＆cid=19＆sid=87，2009 －07 －10．

［9］ 蔣虹麗，陳文．我國城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資研究［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(3):6 －9．

［10］ 郭小沙．德國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及歐美醫(yī)療保障體制比較——對中國建立全面醫(yī)療保障體制的借鑒意義［J］．德國研究，2007，22(3):31 －36．

［11］ 曹俊山，李超，孫國楨．城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的實(shí)踐探索與發(fā)展趨向［J］．中國衛(wèi)生資源，2009，4:162－163，173．

［12］ 王漢松，任益炯，張?jiān)奇?，等．上海市兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較分析［J］．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，(7):1012－1016．