■ 韓仕龍 閔 銳 方鵬騫

有效調動醫(yī)務人員的積極性已成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。2010年，全國共有衛(wèi)生技術人員5876158名，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2413259名［1］。200多萬名醫(yī)師是醫(yī)療服務行業(yè)的核心群體，能否調動醫(yī)師積極性成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵［2］。

醫(yī)師不是圣人，也會尋求利益的最大化。當通過正常渠道無法獲得相應的利益時，人們自認回轉從其他途徑尋求利益或取得方法從而加深對自我價值的認同。這也就是為什么會產生全社會普遍認知的紅包盛行、需求誘導、服務態(tài)度不佳等一系列行為的根源。因此，為了更好地樹立醫(yī)護人員的形象，提升社會認同度，使醫(yī)務工作者生活更有尊嚴，我們有必要建立既適應大眾醫(yī)療服務需求、同時又符合醫(yī)師需要的激勵機制。

1 激勵機制理論的應用

1.1 綜合性激勵理論及其相關研究基礎

分析激勵理論的發(fā)展過程，經典的激勵理論都是圍繞激勵是應該滿足人的外在需求還是內在需求展開。

1.1.1 行為派激勵理論。行為學派圍繞需要、動機、目標和行為四個因素之間關系而展開，認為人的動機來自需要，由需要確定人們的行為目標，強調滿足人的外在物質需求。主要包括馬斯洛需要層次理論和赫茲伯格的雙因素理論。

1.1.2 認知派激勵理論。行為學派的理論假設是把人當作理性的經濟人，而認知學派則認為人不僅僅是經濟人，更是社會人。因此，認知學派認為激勵應該注重滿足人的內在需求，只有滿足人的內在精神需求，激勵才能達到長效目標。較為著名的是以維克多弗羅姆為代表的期望理論、亞當斯的公平理論和麥克利懶得成就動機理論。

1.2 經濟學激勵理論及其相關研究基礎

經濟學激勵理論是從理性人的角度出發(fā)，在制度設計和實驗總結的基礎上，經過邏輯推理而形成的理論。

1.2.1 委托-代理理論。委托-代理理論是制度經濟學契約理論的主要內容之一，它認為委托代理關系是隨著生產力的發(fā)展和生產的規(guī)?；a生，不管是經濟還是社會領域都普遍存在委托代理關系。由于委托人和代理人效用函數并不一致，必然導致二者的利益沖突。在沒有有效制度安排下，很可能最終損害委托人的利益。委托代理理論的中心任務是研究在利益相沖突和信息不對稱的條件下，委托人如何設計最優(yōu)契約激勵代理人。

1.2.2 產權理論。產權理論是人力資本交易分析的拓展和深入，西方經濟學對產權理論的分析為建立人力資本產權理論奠定了基礎。交易成本納入主流分析模式同時，將產權也引入了資源配置的理論分析，以產權來重新分析帕累托有效準則。

1.3 醫(yī)療服務領域與激勵機制相關的主要特點

1.3.1 信息不對稱。在醫(yī)療服務市場中，患者所擁有的病情、治療措施、預后等方面的信息相對較為缺乏，與醫(yī)師之間存在信息不對稱。因此，在診療服務過程中患者會委托醫(yī)師，代理其在服務過程中進行選擇、決策，雙方形成了委托-代理關系。從委托人角度來看，患者希望醫(yī)師作為完全代理人，做出最符合患者利益的決策；但從代理人的立場來看，由于雙方喜好不一和信息不對稱，醫(yī)師存在一定的道德風險。醫(yī)師不一定做出完全符合患者所需要的服務，成為不完全代理人。不完全代理人的主要問題有兩種：誘導需求或者降低自身努力程度［3］。

1.3.2準市場競爭和價格機制的局限性。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，醫(yī)療服務提供者不可能按照完全競爭市場的經營者一樣，以利潤最大化為目標。因此醫(yī)療服務市場屬于準競爭市場。另外，患者的就醫(yī)需求只在發(fā)生疾病時產生，因此醫(yī)療服務市場的供需關系對價格的影響較小。特別是在患者病情危急時，價格的剛性比較強。

1.3.3 采取醫(yī)療事故責任制。規(guī)范醫(yī)療事故責任是為了實現兩個社會目標：一是依照法律對造成醫(yī)療事故的醫(yī)務人員予以處罰，對醫(yī)療事故產生事前阻止效應；二是對受傷害的患者給予賠償，保障患者的權益，由此產生的為事后賠償效應。然而，在實際中有許多醫(yī)療服務過程中所造成的傷害，是正常風險下所無法避免的。基于此類問題，許多國家以過失責任制來規(guī)范醫(yī)師的行為，假設醫(yī)師的最佳努力程度是達到最大社會福利的最優(yōu)解，引導醫(yī)師遵循最佳努力標準，以期追求社會福利的最大［4］。

1.3.4 利益集團之間的相互作用容易腐敗。醫(yī)療服務系統所涉及的利益集團眾多，各個利益集團之間的相互作用極易導致各種腐敗行為［5］：患者為了得到高質量的醫(yī)療服務或縮短候診時間，會付給醫(yī)務人員非法定費用或禮品；因為醫(yī)師所擁有的處方權，醫(yī)藥代表為了爭取藥品或器械得到使用，會付給醫(yī)師“回扣”；醫(yī)師會為了個人利益，利用信息不對稱來誤導患者；醫(yī)療保險支付過程中，醫(yī)療服務提供者和患者有可能相互串通，聯合欺詐醫(yī)療保險提供者［6-7］。

2 國內外醫(yī)師激勵機制相關研究現狀

2.1 國外醫(yī)師激勵機制研究現狀

醫(yī)師行為和醫(yī)療產業(yè)的組織結果一直是經濟學中的熱門領域。經濟學家Arrow、Pauly、Jeffrey Harris、Mcguire、Evans和Fuchs等都曾利用委托-代理理論研究醫(yī)療服務過程中的激勵問題，對該領域作出了巨大貢獻。Arrow［8］提出了如何解決醫(yī)療服務過程中醫(yī)師和患者之間存在的非對稱信息，風險承擔市場缺失和醫(yī)師所具有的特殊社會角色等問題的方法；Pauly［9］把醫(yī)師的投入和回報同資本的直接投資和產出進行了比較，并由此得出，支付給醫(yī)師的報酬實際上就是一種激勵，這種激勵將決定醫(yī)師的診療方式并最終決定醫(yī)療服務的成本和產出；Fuchs［10］肯定了醫(yī)師在醫(yī)療服務過程中的重要作用，認為藥品、手術等醫(yī)療投入都無法缺少醫(yī)師，因此醫(yī)師是整個醫(yī)療服務的“船長”，因此對醫(yī)師行為的研究在衛(wèi)生經濟學中也處于核心地位。

Scott和Sivey［11］探討了經濟性激勵對于初級保健醫(yī)師的重要性，主要研究了目前各種支付方式對于醫(yī)療質量的影響、因為經濟性激勵方式而得到健康水平的提高的患者人數以及初級保健醫(yī)師對于經濟性激勵的反應特點等。Yip等［12］海外學者對中國衛(wèi)生服務提供者的激勵機制也進行了研究，認為不合理的激勵機制作為中國醫(yī)療服務付費系統的一部分，是導致中國醫(yī)療費用上升的主要原因；并通過總結國際經驗提出應該重建醫(yī)師的職業(yè)道德，重構醫(yī)師的激勵機制，以轉變醫(yī)師和醫(yī)院的利益驅動。

2.2 國內醫(yī)師激勵機制的相關研究

國內也有許多經濟學、衛(wèi)生管理專業(yè)的專家和學者致力于研究醫(yī)師的激勵機制以及醫(yī)療機構的管理和改革問題。

莫海梁等［13］分析了醫(yī)療衛(wèi)生系統的激勵約束機制，構造了醫(yī)院與保險部門間的多變量代理模型和監(jiān)控代理模型；利用Ellis的對策模型證明了醫(yī)師與患者間醫(yī)療服務數量與期望醫(yī)療水平之間的關系。何燕等［14］指出管理醫(yī)務人員的重點在激勵而非約束性控制，并重點討論了醫(yī)院激勵機制的設計及注意問題。陳曉陽等［15］認為醫(yī)患關系中，醫(yī)師不僅作為患者的代理人，同時也作為醫(yī)療服務提供者有自己的利益。在這種雙重角色下極易發(fā)生供者誘導需求，并進而導致過度醫(yī)療與醫(yī)療費用的上升。因此，有必要在支付機制、成本費用約束和外在監(jiān)督等方面實現對醫(yī)師的激勵相容，以規(guī)范醫(yī)療行為，切實降低醫(yī)療費用。高其法［16］從信息不對稱的角度出發(fā)，認為建立全科醫(yī)師制度，能夠在醫(yī)患之間建立起長期合作的關系，并形成良好的醫(yī)師激勵機制，改善或解決目前存在的醫(yī)患關系緊張問題。王前強等［17］認為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵是重建共容利益：建立起可以激勵政府的政治激勵機制和可以激勵醫(yī)師降低衛(wèi)生服務成本的制度。只有建立激勵相容制度，政府、醫(yī)師、病人和藥企等各個利益主體才能在追求自己利益的同時促進社會目標的實現。

代濤等［5］闡述了醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的激勵機制的自身特點，分析了醫(yī)務人員激勵機制的主要影響因素及醫(yī)療費用的支付方式對激勵機制的影響。胡洋等［18］結合委托代理理論分析了醫(yī)院內部的委托代理關系的產生及風險控制等問題，提出了醫(yī)院內部約束與激勵機制基本構架。郭有德［19］分析了醫(yī)療服務的特征及醫(yī)療保險中道德風險的表現形式及其對醫(yī)療費用的影響，并通過經濟學模型分析了醫(yī)療費用的控制機制，同時指出為服務提供方提供費用控制的激勵機制會更有利于實現醫(yī)療費用控制的最優(yōu)化。

2.3 激勵研究主要存在的問題

2.3.1 研究仍處于探索期，理論多元性不夠充分。與國內對比，國外運用激勵理論研究醫(yī)療服務行業(yè)的激勵問題的研究起步較早，且研究較為豐富和深入；國內研究醫(yī)務人員的激勵問題時，對激勵理論的理解較為狹隘，所采用的理論較為單一，更多是注重從機構組織內部對醫(yī)務人員的激勵作用，并沒有采用從內外部共同加強激勵作用的攝入。

2.3.2 對績效管理的應用范圍較窄。國內與國外在運用激勵理論進行行政管理時，都注意到了績效管理的重要作用，績效評價作為績效管理的重要手段，在激勵作用機制中擔當重要角色。國外績效評價理論已廣泛應用于衛(wèi)生服務系統層面、醫(yī)療機構的組織層面和醫(yī)務人員的個人層面；國內還局限于醫(yī)院組織層面的績效評價，且仍處于探索階段。

2.3.3 局限性太大，僅僅關注單方面的設計居多。目前關于醫(yī)務人員激勵問題的研究，大都局限于某方面的激勵因素，如經濟性激勵等，并未對醫(yī)務人員激勵效果的相關影響因素進行廣泛深入的挖掘，缺少多維度、多元化、全方位的醫(yī)務人員激勵體系。因此有必要從多個角度對于醫(yī)務人員的激勵問題開展研究。

2.3.4針對性不強，缺乏個性化設置。國內在研究醫(yī)務人員激勵問題時，大都針對所有醫(yī)務人員。醫(yī)師是醫(yī)療服務的核心和靈魂，三級綜合醫(yī)院的醫(yī)師又承擔了高負荷、高難度的醫(yī)療服務工作，相比其他醫(yī)務人員具有更多的特殊性和重要性。因此有必要專門針對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)師開展激勵方面的研究。

3 建議

3.1 醫(yī)師激勵機制要符合醫(yī)院建設的目標

三級綜合醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要生力軍，對我國公立醫(yī)院改革、醫(yī)療衛(wèi)生制度建設具有重要影響作用。我們應該清楚地認識到，三級綜合醫(yī)院的目標可以分為兩大部分——既要保證醫(yī)療服務均等化、公益性，同時又要滿足醫(yī)院自身的發(fā)展利益需要。因此，在建立可持續(xù)的、科學的、系統的、可操作性強的醫(yī)師激勵機制時，必須以這兩大發(fā)展目標為基礎。醫(yī)師作為醫(yī)院衛(wèi)生生產要素中最關鍵的分子，只有在符合總體目標的基礎上，才能被醫(yī)院、政府、社會等利益相關集體接受，醫(yī)師的自身利益也才能夠得到更好地保護。激勵體制才有可能得到持續(xù)性發(fā)展。

3.2 尊重個體差異性 激勵體系注重菜單化設置

要想恰當地激勵醫(yī)師為醫(yī)院發(fā)展做最大化的貢獻，必須了解其需求。管理者首先要明確兩點：一是沒有相同的員工；二是在不同的階段，員工有不同的需求。對于不同的醫(yī)師應當考慮個體差異，具體分析，找到激勵他們的因素，采取不同的激勵方法，有針對性地進行激勵。菜單化的設置所要求的可以理解為人性化設置，在不同年齡階段，技術技能掌握不同的情況下，不同性別、學歷條件的醫(yī)師，其需求必然存在差異性，只有真正掌握不同階段的需求，并根據需求做出適合不同類型醫(yī)師需求的激勵機制，才能更好地調動醫(yī)師在醫(yī)療服務中的積極性，收到最大的激勵效果。

3.3 轉變傳統激勵觀念 建立系統化的醫(yī)院醫(yī)師激勵體制

針對現有研究存在的問題，在今后的研究過程中，應該著重強調醫(yī)師激勵機制的系統化研究。對醫(yī)師的激勵是一個系統過程，我們不可能找到一種最好的、適合任何一種情況的激勵措施。隨著三級綜合醫(yī)院內外部環(huán)境的變化，醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標和員工的需求也不斷變化，中國近幾十年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷程同時也是激勵機制演進的歷史。醫(yī)院的改革發(fā)展與員工激勵息息相關。因此在現代化醫(yī)療服務市場中，醫(yī)院一定要重視對醫(yī)師的激勵，根據實際情況，綜合運用多種激勵機制，把激勵手段和目的結合起來，改變思維模式，真正建立起適應三級綜合醫(yī)院特色、時代特點和醫(yī)師作為醫(yī)院員工同其他員工不同需求的、開放的激勵體系，激發(fā)醫(yī)師的潛力和工作熱情，擴大三級綜合醫(yī)院的核心競爭力，使醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗。

［1］衛(wèi)生部.2011中國衛(wèi)生統計提要［Z］.2011-05-27.

［2］Docofsoul.Chinese doctors are under threat［J］.Lancet，2010，376（9742）：657.

［3］Lundin D.Moral hazard in physician prescription behavior［J］.J Health Econ，2000，19（5）：639-662.

［4］Nguyen NX.Physician volume response to price controls［J］.Health Policy，1996，35（2）：189-204.

［5］代濤，王小萬，何平.醫(yī)務人員激勵機制影響因素研究［J］.中國衛(wèi)生經濟，2007，26（12）：41-44.

［6］Lui FT.Three aspects of corruption［J］.Contemporary Economic Policy，1996，14（3）：26.

［7］Czupryniak L，Loba J.Route of corruption in Poland’s health-care system［J］.Lancet，2004，364（9448）：1856.

［8］Kenneth JA.UNCERTAINTY AND THE WELFARE ECONOMICS OF MEDICAL CARE［J］.World Health Organization.Bulletin of the World Health Organization，2004，82（2）：141.

［9］Pauly MV.The economics of moral hazard［J］.American Economic Review，1968（49）：531-537.

［10］Fuchs VR.The supply of surgeons and the demand for operations［J］.The Journal of Human Resource，1978（10）：35-56.

［11］Scott A，Sivey P，Ait OD，et al.The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians.［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011（9）：D8451.

［12］Yip WC，Hsiao W，Meng Q，et al.Realignment of incentives for healthcare providers in China［J］.Lancet，2010，375（9720）：1120-1130.

［13］莫海梁，翟東華，馬曄華.激勵約束機制的應用［J］.上海交通大學學報，1998（12）：109-112.

［14］何燕.何芳.基于委托代理關系的醫(yī)院激勵機制分析［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2009（10）：929-931.

［15］陳曉陽.楊同衛(wèi).論醫(yī)師的雙重角色及其激勵相容［J］.醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2006，27（2）：27-28.

［16］高其法.信息不對稱視野下的全科醫(yī)師制度［J］.中國衛(wèi)生經濟，2006，25（6）：37-40.

［17］王前強.激勵相容與中國醫(yī)改［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（3）：1-5.

［18］胡洋，戴萌.基于委托代理理論的公立醫(yī)院內部激勵約束機制研究［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（10）：37-39.

［19］郭有德.醫(yī)療保險中道德風險的經濟學分析［J］.復旦學報（社會科學版），2011（1）：116-123.

方鵬騫：華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副院長，教授、博士研究生導師。

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn