基于生存質(zhì)量指標(biāo)的臨床路徑效果評(píng)價(jià)研究*

◆郭君偉 劉越澤* 趙秀蘭 馬麗和 安 鑫

臨床路徑是指針對(duì)一個(gè)特定的病種(第一診斷)或手術(shù)，由醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員依據(jù)住院流程，綜合臨床、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科知識(shí)，建立的一套具有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃。臨床路徑的初衷是為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的生存質(zhì)量。生存質(zhì)量是順應(yīng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的指標(biāo)。WHO定義生存質(zhì)量為:不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)。也有專家定義為個(gè)人或群體所感到的軀體、心理和社會(huì)良好狀態(tài)等的綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)。臨床實(shí)踐和干預(yù)措施應(yīng)以提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。如何提高患者的生存質(zhì)量，已成為現(xiàn)今醫(yī)療界面臨的一個(gè)重大課題。

在臨床路徑的實(shí)踐中，能否將生存質(zhì)量的理念融入其終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)中，能否從患者生存質(zhì)量的影響因素分析中識(shí)別變異，能否從患者生存質(zhì)量的結(jié)果分析中改進(jìn)臨床路徑，這一系列問題是作者在臨床路徑研究中長(zhǎng)期思考凝練提出的。

目前，在臨床路徑效果的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)中，研究者常用住院天數(shù)、住院費(fèi)用、治療有效率和患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。但以上指標(biāo)對(duì)于改進(jìn)臨床路徑模式的效果比較有限，迫切需要一種能夠切實(shí)反映患者主體信息的綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，本文擬對(duì)國內(nèi)外臨床路徑之于生存質(zhì)量的影響相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為今后將生存質(zhì)量指標(biāo)引入臨床路徑效果評(píng)價(jià)研究提供理論支持，以利于不斷改進(jìn)臨床路徑模式。

1 “利物浦護(hù)理路徑”研究進(jìn)展的啟示

最早將“生存質(zhì)量”與“路徑模式”融合到一起的是“利物浦護(hù)理路徑”。而臨床路徑在醫(yī)院早期的應(yīng)用也是源自于“臨床護(hù)理路徑”。利物浦護(hù)理路徑是20世紀(jì)90年代后期由英國利物浦護(hù)理院和瑪麗居里安寧院共同創(chuàng)立，目的是將安寧院的護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用到醫(yī)院，為臨終患者提供高質(zhì)量的護(hù)理，以減輕患者及家屬的身心痛苦，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，提高其生活質(zhì)量。其文本資料可作為法律文件［1］。

關(guān)于“利物浦護(hù)理路徑”最早的文獻(xiàn)為2003年在《Int J Palliat Nurs》雜志發(fā)表的一篇文章［2］，認(rèn)為“利物浦護(hù)理路徑”對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有積極作用。2004年Shah SH 等［3］，2005 年 Ellershaw JE等［4］也驗(yàn)證了“利物浦護(hù)理路徑”可提高患者的生存質(zhì)量。2006年Matthews等［5］將“利物浦護(hù) 理路徑”應(yīng)用于危重患兒，認(rèn)為其能夠?yàn)榛純杭凹覍偬峁└哔|(zhì)量的護(hù)理。2008 年 Laetitia等［6］通過研究患者的護(hù)理文書、癥狀的變化、溝通情況等3個(gè)方面來評(píng)價(jià)“利物浦護(hù)理路徑”的實(shí)施效果。認(rèn)為該路徑能夠有效提高護(hù)理文書的質(zhì)量及減輕患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。2009年 Douglas C 等［7］制定了腎臟疾病的利物浦護(hù)理路徑，旨在控制晚期腎衰竭患者的疼痛、失眠、焦慮及呼吸道分泌物等，改善患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。2009年Mullick等［8］通過調(diào)查 42例臨終患者的照顧者發(fā)現(xiàn)，約84%的人對(duì)“利物浦護(hù)理路徑”很滿意，認(rèn)為該路徑提高了患者的生活質(zhì)量及患者與家屬的溝通能力。2011年Watts T［9］提出將生存質(zhì)量作為英國政府制定臨終關(guān)懷衛(wèi)生政策中重要參考。2011年 Duffy A等［10］研究表明，“利物浦護(hù)理路徑”模式可提高患者生存質(zhì)量。2011年Hemington－ Gorse SJ等［11］認(rèn)為“利物浦護(hù)理路徑”作為一種燒傷臨終患者的評(píng)估工具，可提高患者的生存 質(zhì) 量。2011年 Costantini M等［12］應(yīng)用定性和定量的方法對(duì)腫瘤臨終患者研究表明，通過有效干預(yù)的“利物浦護(hù)理路徑”模式可顯著提高患者生存質(zhì)量。2012年英國利物浦的初級(jí)保健信托機(jī)構(gòu)通過專題研討會(huì)等方式，不斷改進(jìn)該護(hù)理路徑，以提高臨終患者的護(hù)理質(zhì)量［13］。

10多年文獻(xiàn)表明，生存質(zhì)量作為“利物浦護(hù)理路徑”效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，研究?jī)?nèi)容上從最初的“生存質(zhì)量效果評(píng)價(jià)”向“如何改進(jìn)護(hù)理路徑，如何有效提高臨終患者生存質(zhì)量”等方面轉(zhuǎn)變?！袄锲肿o(hù)理路徑”研究進(jìn)展啟示我們，生存質(zhì)量可以作為臨床路徑模式持續(xù)改進(jìn)的研究?jī)?nèi)容。

2 生存質(zhì)量是否可作為臨床路徑效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究啟示

目前，國外以生存質(zhì)量指標(biāo)作為臨床路徑效果評(píng)價(jià)的研究尚處于探索階段。最早將生存質(zhì)量引入臨床路徑研究的文獻(xiàn)為1999年W insett RP等［14］在《ANNAJ》發(fā)表的一篇文章。研究者在腎移植患者臨床路徑研究中發(fā)現(xiàn)，其可從不良事件的減少、促進(jìn)就業(yè)和加強(qiáng)社會(huì)支持3個(gè)方面改善患者的生活質(zhì)量，并將其作為臨床路徑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2000年 Marrie TJ等［15］在社區(qū)獲得性肺炎關(guān)鍵路徑的多中心研究中，將生存質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生率、再入院率和死亡率作為臨床路徑效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)，應(yīng)用健康相關(guān)SF－36量表對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量，臨床路徑組與常規(guī)治療組之間無差異。2000年Sulch D等［16］對(duì)中風(fēng)患者分別應(yīng)用綜合護(hù)理路徑和傳統(tǒng)多學(xué)科護(hù)理的方式，研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的多學(xué)科護(hù)理組患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高優(yōu)于綜合護(hù)理路徑組。2001年Komatsu T 等［17］對(duì)急性髓性白血病患者研究表明，實(shí)施臨床路徑可縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。2005年Brunenberg DE 等［18］對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究表明，實(shí)施臨床路徑對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生活質(zhì)量均有顯著提高。2005年 W．Lorenz等［19］提出應(yīng)用生存質(zhì)量對(duì)乳腺癌患者實(shí)施臨床路徑的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2006年 Loeb M 等［20］應(yīng)用入院率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、死亡率、健康相關(guān)生活質(zhì)量、功能狀態(tài)等指標(biāo)對(duì)呼吸道感染患者的研究表明，臨床路徑組與常規(guī)治療組之間患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分和功能狀態(tài)評(píng)分比較無差異。2008年Jones DE 等［21］通過對(duì)肝炎、肝硬化等慢性病等綜合護(hù)理路徑研究發(fā)現(xiàn)，患者的生存質(zhì)量和滿意度得到了很大的提高。2009年 El Baz N等［22］對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者研究中，臨床路徑組患者的SF－36生存質(zhì)量評(píng)分和焦慮抑郁量表評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組，作者建議在設(shè)計(jì)臨床路徑時(shí)應(yīng)全面考慮患者自身情況、風(fēng)險(xiǎn)因素、生理狀態(tài)變化等因素。2009年 Gooch KL等［23］通過對(duì)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行臨床路徑生存質(zhì)量研究，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括接受健康度、可訪問性、適用性、有效性、效率和安全6個(gè)維度。研究表明，臨床路徑可有效提高患者的生存質(zhì)量。2010年 Mo J等［24］在原發(fā)性氣胸手術(shù)患者的研究中，應(yīng)用并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)防復(fù)發(fā)的自我效能感、生活質(zhì)量和滿意度等指標(biāo)對(duì)臨床路徑組和常規(guī)診療組進(jìn)行比較。臨床路徑患者預(yù)防復(fù)發(fā)的自我效能感、患者生活質(zhì)量和滿意度有顯著改善。2010 年 Nakanishi M 等［25］對(duì)住院時(shí)間大于1年的精神分裂癥患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括日?；顒?dòng)、生活環(huán)境、健康管理和基本生活技能等生存質(zhì)量指標(biāo)。2010年Kirschner S等［26］對(duì)臨床路徑生存質(zhì)量研究表明，臨床路徑可減少住院成本，但對(duì)提升患者的生存質(zhì)量不明顯。2011年 Reymond L等［27］研究表明，應(yīng)用老年保健護(hù)理路徑能有效提高患者的生存質(zhì)量和家屬的滿意度。2011年英國皇家大學(xué)兒科和兒童學(xué)院受衛(wèi)生部門委托進(jìn)行小兒過敏(濕疹)的臨床路徑研究，證實(shí)了實(shí)施臨床路徑可提高患者的生存質(zhì)量［28］。2011 年 Homagk L 等［29］提出將生存質(zhì)量指標(biāo)引入臨床路徑效果評(píng)價(jià)的研究。

從近13年國外臨床路徑對(duì)提高患者生存質(zhì)量研究的文獻(xiàn)趨勢(shì)表明，生存質(zhì)量作為一個(gè)反映患者自身特征的綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，已被大多數(shù)研究者和醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可并接受，從而為臨床路徑的效果評(píng)價(jià)提供了一個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)。

3 以生存質(zhì)量理論為基礎(chǔ)，不斷改進(jìn)臨床路徑模式的研究啟示

Bookbinder M 等［30］在 晚 期 疾病姑息治療的臨床路徑模式中，以患者的生存質(zhì)量和家屬的滿意度為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用癥狀的平均次數(shù)、患者的癥狀、不斷符合路徑的干預(yù)、診療護(hù)理方案的協(xié)商請(qǐng)求4個(gè)指標(biāo)對(duì)路徑進(jìn)行評(píng)估，以促進(jìn)臨床路徑模式的不斷改進(jìn)。Lo SH等［31］提出為提高臨終患者生存質(zhì)量，對(duì)綜合護(hù)理路徑的設(shè)計(jì)和監(jiān)管是保證其成功運(yùn)行的關(guān)鍵點(diǎn)。Paterson BC等［32］研究表明，大部分護(hù)理人員愿意接受該路徑模式，提出應(yīng)對(duì)路徑不斷改進(jìn)，以提高臨終患者的生存質(zhì)量。Chalkidou K 等［33］應(yīng)用成本效果分析的方法對(duì)高血壓患者實(shí)施臨床路徑進(jìn)行研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括生存質(zhì)量、醫(yī)患實(shí)踐、醫(yī)療成本等，提出制定慢性病的臨床路徑指導(dǎo)手冊(cè)，為相關(guān)衛(wèi)生政策的制定提供理論支持。Shoji F等［34］以肺葉切除術(shù)后患者的生存質(zhì)量影響因素分析作為探討變異的研究?jī)?nèi)容，提出以變異分析的結(jié)果作為改進(jìn)和修訂臨床路徑的依據(jù)。

從以上文獻(xiàn)可以看出，部分研究者在臨床路徑之于患者生存質(zhì)量研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出:基于生存質(zhì)量分析的結(jié)果如何改進(jìn)臨床路徑模式，并開始探討在生存質(zhì)量影響因素分析中識(shí)別變異。這為我們?cè)诮窈蟮呐R床實(shí)踐及研究中提供了新思路。

4 患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià):基于醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)的研究啟示

Sulch D 等［35］在對(duì)中風(fēng)患者的臨床路徑研究中，應(yīng)用中風(fēng)嚴(yán)重性、機(jī)能狀態(tài)、情緒及生存質(zhì)量等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)的同時(shí)，也對(duì)參與臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查。研究表明:臨床路徑組與常規(guī)治療組的患者滿意度比較無差異。Gambles等［36］通過對(duì)醫(yī)生、護(hù)士調(diào)查顯示，其都肯定了“利物浦護(hù)理路徑”在臨終護(hù)理中的重要作用。Veerbeek等［37］研究表明，護(hù)士及患者家屬都認(rèn)為“利物浦護(hù)理路徑”的模式能夠改善患者的癥狀。Le BH 等［38］強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)師和健康教育者在臨終患者護(hù)理路徑中的作用。A llen J等［39］在對(duì)澳大利亞退伍老兵和戰(zhàn)爭(zhēng)所致的寡婦進(jìn)行臨床路徑研究中，同時(shí)對(duì)受照顧者和護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查。研究表明，大多數(shù)被照顧者和護(hù)理人員對(duì)護(hù)理路徑感到非常滿意。

從以上文獻(xiàn)可以看出，部分研究者在臨床路徑之于患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，不僅從患者的角度對(duì)臨床路徑模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，也開始注意到從醫(yī)護(hù)人員的角度對(duì)臨床路徑模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，這為臨床路徑生存質(zhì)量的研究拓寬了新領(lǐng)域。

5 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)對(duì)于臨床路徑與生存質(zhì)量的相關(guān)研究基本上尚處于啟蒙階段。1996年，臨床路徑以“關(guān)鍵路徑”最早引入中國，文獻(xiàn)報(bào)道于2001年才陸續(xù)出現(xiàn)。近十幾年，國內(nèi)對(duì)臨床研究路徑的文獻(xiàn)資料非常多，通過檢索中國知網(wǎng)，關(guān)于臨床路徑研究的文獻(xiàn)有2 511篇(截止2012年3月2日)。研究?jī)?nèi)容多為臨床路徑理論、效果分析和臨床路徑表單設(shè)計(jì)等方面，結(jié)果主要為減少住院日和住院費(fèi)用，提升患者的滿意度等，而涉及生存質(zhì)量研究的文獻(xiàn)甚少。

作者在中國知網(wǎng)通過關(guān)鍵詞檢索“臨床路徑”和“生存質(zhì)量”，僅有7篇文獻(xiàn)。值得注意的是，其來源主要是中醫(yī)疾病診療和護(hù)理健康教育的效果評(píng)價(jià)研究。其一在護(hù)理健康路徑評(píng)價(jià)中，高靜儒等［40］、黃秋環(huán)等［41］、徐紅艷［42］、邵建英［43］等在護(hù)理健康教育路徑中應(yīng)用生存質(zhì)量來評(píng)價(jià)患者效果。其二是在中醫(yī)疾病中，彭靈等［44］，姚耿圳等［45］，馮進(jìn)等［46］在中醫(yī)疾病的效果評(píng)價(jià)中應(yīng)用生存質(zhì)量指標(biāo)。但以上文獻(xiàn)普遍存在臨床路徑生存質(zhì)量研究的設(shè)計(jì)不足和缺乏循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)證。

6 小結(jié)

以上研究文獻(xiàn)表明，在臨床路徑研究中，關(guān)于生存質(zhì)量的內(nèi)容屬新開拓的領(lǐng)域。因臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的制定和評(píng)價(jià)中尚未納入體系，致使研究者及醫(yī)護(hù)人員有關(guān)生存質(zhì)量的觀念淡薄，甚至是一個(gè)陌生的概念。因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑研究人員及醫(yī)護(hù)人員的生存質(zhì)量意識(shí)，重視反映患者自身感受的綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)—生存質(zhì)量，以加強(qiáng)臨床路徑模式的改進(jìn)，提高臨床路徑參與人員的意識(shí)，切實(shí)拉動(dòng)醫(yī)患雙方的“內(nèi)需”，保證我國臨床路徑研究健康可持續(xù)發(fā)展。

［1］ Ellershaw JE，Murphy D．The national pathway network of palliafive care pathways［J］．Journal of Integrated Care Pathways，2003，7(1):11 －13．

［2］ Jack BA，Gambles M，Murphy D，et al．Nurses＇perceptions of the liverpool care pathway for the dying patient in the acute hospital setting［J］．Int JPalliat Nurs，2003，9(9):375－381．

［3］ Shah SH．The Liverpool Care Pathway:its impact on improving the care of the dying［J］．Age Ageing，2004，33(6):625 －626．

［4］Ellershaw JE，Murphy D．The Liverpool Care Pathway(LCP)influencing the UK national agenda on care of the dying［J］．Int JPalliat Nurs，2005，11(3):132 －134．

［5］Matthews K，Gambles M，Ellershaw JE．Developing the livepool care pathway for the dying child［J］．Paediatr Nurs，2006，18(1):18－21．

［6］Laetitia V，Liavan Z．The effect of the liverpool care pathway for the dying:A multicenter study［J］．Palliative Medicine，2008(22):145－151．

［7］Douglas C，Murtagh FEM，Chambers EJ，et al．Symptom management for the adult patient dying with advanced chronic kidney disease:A review of the literature and development of evidence－based guidelines by a United Kingdom Expert Consensus Group［J］．Palliative Medicine，2009(23):103 －110．

［8］Mullick A，Beynon T，Colvin M，et al．Liverpool care pathway carers survey［J］．Palliat Med，2009，23(6):571 －572．

［9］Watts T．Initiating end－of－life care pathways:a discussion paper［J］．JAdv Nurs，2011(29):1365－2648．

［10］Duffy A，Payne S，Timmins F．The Liverpool Care Pathway:does it improve quality of dying［J］．Br JNurs，2011，20(15):942 －946．

［11］Hemington － Gorse SJ，Clover AJ，Macdonald C，et al．Com fort care in burns:the Burn Modified Liverpool Care Pathway(BMLCP)［J］．Burns，2011，37(6):981 －985．

［12］Costantini M，Ottonelli S，Canavacci L，et al．The effectiveness of the Liverpool care pathway in improving end of life care for dying cancer patients in hospital A cluster randomised trial［J］．BMC Health Serv Res，2011，24(11):13．

［13］Gandy R，Roe B，Rogers J．Using care profiles to commission end－of－life services［J］．Prim Health Care Res Dev，2012，13(2):106－19．

［14］Winsett RP，Hathaway DK．Predictors of QoL in renal transplant recipients:bridging the gap between research and clinical practice．Posttransplant Quality of Life Intervention Study Group［J］．ANNA J，1999，26(2):235 －240．

［15］Marrie TJ，Lau CY，Wheeler SL，et al．A controlled trial of a critical pathway for treatment of community－acquired pneumonia．CAPITAL Study Investigators．Community－Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin［J］．JAMA，2000，283(6):749 －755．

［16］Sulch D，Perez I，Melbourn A，et al．Randomized controlled trial of integrated(managed)care pathway for stroke rehabilitation［J］．Stroke，2000，31(8):1929 －1934．

［17］Komatsu T，Shimizu K．Critical pathway for the treatment of acutemyelogenous leukemia［J］．Rinsho Ketsueki，2001，42(1):1 －7．

［18］Brunenberg DE，van Steyn MJ，Sluimer JC，et al．Joint recovery programme versus usual care:an economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery［J］．Med Care，2005，43(10):1018 －1026．

［19］W．Lorenz，M．Klinkhammer－Schalke，B．Ernst，et al．Implementing a clinical pathway for quality－of－life diagnostics and therapy in follow－up of breast cancer patients［J］．Journal of Clinical Oncology，2005(23):758．

［20］Loeb M，Carusone SC，Goeree R，et al．Effect of a clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia:a randomized controlled trial［J］．JAMA，2006，295(21):2503 －2510．

［21］Jones DE，Sutcliffe K，Pairman J，et al．An integrated care pathway improves quality of life in Primary Biliary Cirrhosis［J］．QJM，2008，101(7):535 －543．

［22］El Baz N，Middel B，van Dijk JP，et al．Coronary artery bypass graft(CABG)surgery patients in a clinical pathway gained less in health－related quality of life as compared with patientswho undergo CABG in a conventionalcare plan［J］．JEval Clin Pract，2009，15(3):498－505．

［23］Gooch KL，Smith D，Wasylak T，etal．The Alberta Hip and Knee Replacement Project:amodel for health technology assessment based on comparative effectiveness of clinical pathways［J］．Int JTechnol Assess Health Care，2009，25(2):113－123．

［24］Mo J，Oh H，Ahn Y，et al．Implementation of a clinical pathway in primary spontaneous pneumothorax patients treated by wedge resection surgery［J］．Clin Nurse Spec，2010，24(6):295－303．

［25］Nakanishi M，Sawamura K，Sato S，et al．Development of a clinical pathway for long －term inpatients with schizophrenia［J］．Psychiatry Clin Neurosci，2010，64(1):99 － 103．

［26］Kirschner S，Lützner J，Günther KP，et al．Clinical pathway for total knee arthroplasty．I:Pathway conception and effect on functional quality of results［J］．Orthopade，2010，39(9):853－859．

［27］Reymond L，Israel FJ，CharlesMA．A residential aged care end－of－life care pathway(RAC EoLCP)for Australian aged care facilities［J］．Aust Health Rev，2011，35(3):350 －356．

［28］Cox H，Lloyd K，Williams H，et al．Emollients，education and quality of life:the RCPCH care pathway for children with eczema［J］．Arch Dis Child，2011，96(2):19 －24．

［29］Homagk L，Wiesner I，Hofmann GO，et al．Are IT － Based Clinical Pathways Superior to Hard － Copy Form［J］．Zentralbl Chir，2011(2):211－218．

［30］Bookbinder M，Blank AE，Arney E，et al．Improving end － of－ life care:development and pilot－ test of a clinical pathway［J］．JPain Symptom Manage，2005，29(6):529 －543．

［31］Lo SH，Chan CY，Chan CH，etal．The implementation of an end－of－life integrated care pathway in a Chinese population［J］．Int J Palliat Nurs，2009，15(8):384 －388．

［32］Paterson BC，Duncan R，Conway R，et al．Introduction of the Liverpool Care Pathway for end of life care to emergency medicine［J］．Emerg Med J，2009，26(11):777 －779．

［33］Chalkidou K，Lord J，Obeidat NA，et al．Piloting the developmentof a cost－ effective evidence－informed clinical pathway:managing hypertension in Jordanian primary care［J］．Int J Technol Assess Health Care，2011，27(2):151－158．

［34］Shoji F，Yano T，Haro A，et al．Assessing a clinical pathway to improve the quality of care in pulmonary resections［J］．Surg Today，2011，41(6):787 －790．

［35］Sulch D，Melbourn A，Perez I，et al．Integrated care pathways and quality of life on a stroke rehabilitation unit［J］．Stroke，2002，33(6):1600－1604．

［36］Gambles M，Stirzaker S，Jack BA，et al．The liverpool care pathway in hospices:An exploratory study of doctor and nurse perceptions［J］．Int J Palliat Nurs，2006，12(9):414 －421．

［37］Veerbeek L，Van Zuylen L，Swart SJ，et al．The effect of the liverpool care pathway for the dying:A multi－ centre study［J］．Palliat Med，2008，22(2):145 －151．

［38］Le BH，Watt JN．Care of the dying in Australia＇s busiest hospital:benefits of palliative care consultation andmethods to enhance access［J］．JPalliat Med，2010，13(7):855 － 860．

［39］Allen J，AnnellsM，Nunn R，etal．E-valuation of effectiveness and satisfaction outcomes of amental health screening and referralclinical pathway for community nursing care［J］．J Psychiatr Ment Health Nurs，2011，18(5):375－385．

［40］高靜儒，李 娜，呂妍吉，等．腫瘤化療病人應(yīng)用心理護(hù)理臨床路徑的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］．護(hù)理研究，2004，18(11):1910 －1912．

［41］黃秋環(huán)，韋春荔，黃艷青，等．健康教育路徑干預(yù)對(duì)乳腺癌患者生存質(zhì)量的影響［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(1):104－105．

［42］徐紅艷．健康教育路徑對(duì)維持性血液透析患者生存質(zhì)量的影響［J］．當(dāng)代護(hù)士，2011，28(8):165 －168．

［43］邵建英．臨床護(hù)理路徑在哮喘患兒護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)生命質(zhì)量的影響研究［J］．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(4):757 －758．

［44］彭 靈，王立新．慢性腎功能衰竭臨床路徑對(duì)患者生存質(zhì)量影響的臨床觀察［D］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010．

［45］姚耿圳，鄒 旭．慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建與評(píng)價(jià)研究［D］．廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士學(xué)位論文，2011．

［46］馮 進(jìn)，張聲生．基于潰瘍性結(jié)腸炎臨床路徑的中醫(yī)臨床研究［D］．北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011．