◆許嚴(yán)偉 王 英 苗潤宏 趙小利

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護(hù)計劃，以避免康復(fù)的延遲和減少資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量［1］。臨床路徑作為規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全的有效方法已經(jīng)得到廣泛重視。當(dāng)前，我國臨床路徑管理處于探索階段，尚需要明確臨床路徑的重要意義，進(jìn)而促進(jìn)臨床路徑管理長效健康的發(fā)展。被調(diào)查醫(yī)院是一所三級綜合性醫(yī)院，于2010年3月開始實施臨床路徑管理。本文提取有代表性的數(shù)據(jù)分析和評價臨床路徑的實施效果，旨在為臨床路徑管理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

采用歷史對照法，選擇2010年和2011年外科(婦產(chǎn)科)和內(nèi)科(心血管內(nèi)科)各一個重點科室第3季度數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1．2 評價內(nèi)容

全院臨床路徑入徑率、完成率，心血管內(nèi)科和婦產(chǎn)科的平均住院費用、平均住院日、藥品比例等各項醫(yī)療指標(biāo)。

1．3 數(shù)據(jù)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS11．0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗，P＜0．05有顯著性差異，P＜0．001有非常顯著性差異，P＞0．05沒有顯著性差異。

2 結(jié)果

(1)根據(jù)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部臨床路徑報表，比較全院2010年第三季度相關(guān)科室臨床路徑的完成情況(見表1)。除了呼吸內(nèi)科、兒科、骨科、眼科稍有誤差外，其余科室一致性良好。另外從表1也可以看出，個別科室完成路徑的例數(shù)較少(血液科甚至為0)。

(2)統(tǒng)計心血管內(nèi)科和婦產(chǎn)科2個科室的入徑率和完成率統(tǒng)計(見表2和表3)。結(jié)果顯示，臨床路徑的入徑均大于50%，但是完成率均低于70%，沒能達(dá)到衛(wèi)生部的相關(guān)要求。

(3)實施臨床路徑后，心血管內(nèi)科的出院病人數(shù)比去年同期增加15．5%，藥品比例、平均住院日、藥品費用分別下降18．3%、10．2%、5．4%。平均住院費用和醫(yī)療耗材費用則略有增加，分別增加8．1%和5．5%，見表4。婦產(chǎn)科的出院病人數(shù)同期增加13．9%，平均住院費用下降16．6%，平均住院日下降22．5%，藥品比例和藥品費用均有較大幅度的下降，分別下降13．7%和 28．0%。耗材費用也下降18．65%，術(shù)前平均住院日更下降了 36．4% ，見表5。

(4)不穩(wěn)定性心絞痛實施臨床路徑前后平均住院天數(shù)明顯縮短，由13．45天下降到 10．67天，縮短了 2．78 天，P＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)意義。住院費用也下降了3 319．9元，見表6。費用單項分析藥品費用略有增加，手術(shù)費略有下降，但都沒有顯著性差異，治療費下降比例較大，有顯著性差異見表7。

(5)計劃性剖宮產(chǎn)實施臨床路徑前后平均住院天數(shù)縮短1．31天，P＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)意義。住院費用從3 815．7元下降到 3 392．3元，下降了423．4元，有統(tǒng)計學(xué)意義見表8。費用單項分析藥品費用和治療費用同期相比下降幅度較大，有非常顯著性差異(P＜0．001)，見表9。

3 結(jié)論

3．1 臨床路徑完成情況

衛(wèi)生部至2011年7月共下發(fā)了22個臨床路徑試點專業(yè)112個病種目錄，被調(diào)查醫(yī)院從2011年3月開始已開展了12個臨床路徑試點59個病種，進(jìn)入臨床路徑病種管理數(shù)量為18．9%。臨床路徑的實施和執(zhí)行需要多學(xué)科共同協(xié)作完成，醫(yī)護(hù)需要建立良好的合作關(guān)系，加強(qiáng)病人教育，以提高病人對路徑的依從性，并不斷的重新評價以確保其執(zhí)行效果［2］。根據(jù)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的統(tǒng)計顯示，醫(yī)護(hù)在臨床路徑實施方面基本保持一致，只有個別科室稍有差異。要求醫(yī)護(hù)在良好協(xié)作的基礎(chǔ)上要更加注重細(xì)節(jié)、避免缺漏。按照衛(wèi)生部要求，各醫(yī)院臨床路徑應(yīng)該從患者較多、臨床積累一定經(jīng)驗的病種逐漸推開，從表1中也可看出個別科室路徑例數(shù)較少，甚至有0出現(xiàn)，說明醫(yī)院制定的臨床路徑病種和臨床實際有差異，這需要從實踐中不斷改進(jìn)和調(diào)整。

表1 醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部臨床路徑一致情況(2011年第三季度)

表2 血管內(nèi)科和婦產(chǎn)科病種入徑率分析

表3 心血管內(nèi)科和婦產(chǎn)科病種完成率分析

表4 心血管內(nèi)科各項指標(biāo)分析

表5 婦產(chǎn)科各項指標(biāo)分析

表6 不穩(wěn)定性心絞痛平均住院日及費用比較

表7 不穩(wěn)定性心絞痛各項費用比較

表8 計劃性剖宮產(chǎn)平均住院日及費用比較

表9 計劃性剖宮產(chǎn)各項費用比較

3．2 入徑率和完成率情況

入徑率和完成率是衡量一個醫(yī)院實施臨床路徑效果的一個重要指標(biāo)。按照衛(wèi)生部的要求，臨床路徑入徑率不低于50%，完成率不低于70%。該院的入徑率達(dá)到了要求(大于 60%)，但是完成率還有一定的差距(小于70%)。主要原因可能是剛開始實施臨床路徑，管理經(jīng)驗不足，對變異和退出的病歷缺乏分析和評估。這也要求醫(yī)護(hù)人員在以后的工作中和患者要進(jìn)行更好的溝通，加強(qiáng)變異和退出原因的分析并不斷改進(jìn)。

3．3 實施臨床路徑對住院日的影響

平均住院日不僅是表現(xiàn)患者住院時間長短的指標(biāo)，而且是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。臨床路徑在保障醫(yī)療質(zhì)量的情況下，減少或縮短了住院日。無價值住院時間不僅增加住院費用，而且對病人的診療毫無意義。統(tǒng)計顯示，該醫(yī)院不穩(wěn)定心絞痛和計劃性剖宮產(chǎn)的平均住院天數(shù)都有下降，且有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明通過實施臨床路徑也減少了院內(nèi)等候時間，提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率。

3．4 實施臨床路徑對住院費用的影響

臨床路徑規(guī)范了檢查治療流程，減少了不必要的檢查和治療，杜絕了亂檢查、亂收費的現(xiàn)象，做到了合理檢查與合理治療，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又降低了醫(yī)療費用。心血管內(nèi)科和婦產(chǎn)科尤其是不穩(wěn)定心絞痛和計劃性剖宮產(chǎn)這兩個病種在實施臨床路徑前后的住院費用以及住院費用的單項費用都有所下降，只有個別項目稍有上升。說明該院實施臨床路徑后明顯縮短了患者平均住院日，減少了醫(yī)療費用，降低了藥品比例，提高了醫(yī)療質(zhì)量，提高了醫(yī)院的綜合效益和競爭力，值得推廣。

4 改進(jìn)方向

臨床路徑的實施是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)務(wù)人員在短期內(nèi)很難完全領(lǐng)會臨床路徑的質(zhì)量內(nèi)涵，醫(yī)院應(yīng)在管理模式、經(jīng)營理念和運(yùn)行機(jī)制等方面進(jìn)一步改革。要加強(qiáng)變異、退出分析管理，出現(xiàn)變異時，應(yīng)該對其記錄和分析，同時改良和優(yōu)化不合理的診療護(hù)理措施，以便有利于臨床路徑的完善和實施［3］。

建議以后臨床路徑的實施應(yīng)從以下方面進(jìn)行改進(jìn):一是加強(qiáng)對臨床路徑實施工作的重視，可請臨床路徑專家對管理者與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，促使其轉(zhuǎn)變觀念，以便熟練掌握理論與方法，積極投入到臨床路徑的實施工作中。二是醫(yī)院內(nèi)部要建立與臨床路徑相關(guān)的績效考核體系，建立健全良好的激勵機(jī)制，臨床路徑實施較好的科室可得到相關(guān)的政策優(yōu)惠及物質(zhì)獎勵。逐步建立完善的臨床信息集成系統(tǒng)及變異信息收集系統(tǒng)。三是要優(yōu)化服務(wù)流程，促進(jìn)醫(yī)患之間的良好溝通，最大程度的爭取患者及家屬的積極配合。四是科室要努力提高自身的科研水平、技術(shù)水平、管理水平，更好的輔助臨床路徑的實施。五是臨床路徑的實施由多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)患共同參與的系統(tǒng)工程。完整的臨床路徑需要醫(yī)院各科室之間、醫(yī)務(wù)人員之間及管理者與醫(yī)務(wù)人員之間加強(qiáng)溝通與協(xié)作，保證臨床路徑的順利實施。六是醫(yī)院的績效考核機(jī)制、分配制度、人事制度等要適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的需要。

臨床路徑作為規(guī)范醫(yī)院管理的有效抓手，提高了醫(yī)療質(zhì)量和衛(wèi)生資源的利用效率，是一種高品質(zhì)、高效率、低成本的健康服務(wù)模式［4］。因此，分析和評估已開展臨床路徑的工作情況，對進(jìn)一步實施臨床路徑和加強(qiáng)管理具有十分重要的現(xiàn)實意義。

［1］ 應(yīng)立平，周保麗．北京地區(qū)開展臨床路徑應(yīng)用研究概述［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):289 －292．

［2］ Markus K mullar，Konstantin JD-edes，Daniel Dindo，et al．Impact of clinical pathway in surgery［J］．Langenbecks Arch Surg，2009，394(1):31－39．

［3］ 薛 軍，黃先濤．臨床路徑在膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用的變異分析與管理［J］．中國醫(yī)院管理，2009，29(7):43－44．

［4］ 曹建文，陳 浩，應(yīng)向華，等．臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)院，2009，13(6):7 －10．