◆孫曉凡 王賢吉 陳小麗 信虹云 應(yīng)曉華 晏 波*

為適應(yīng)群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，上海市于20世紀(jì)90年代起健全了城市三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。二級(jí)綜合醫(yī)院作為重要的組成部分，長期以來在為區(qū)域內(nèi)居民提供常見病多發(fā)病診療服務(wù)、保障群眾身心健康方面發(fā)揮了重要作用。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城市規(guī)劃布局調(diào)整、群眾健康需求提高和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的變化等，上海市的二級(jí)醫(yī)院面臨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院的雙重競(jìng)爭(zhēng)，其功能和生存發(fā)展?fàn)顩r呈不平衡的態(tài)勢(shì)，部分二級(jí)綜合醫(yī)院經(jīng)營窘迫。本文通過對(duì)上海市二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析其存在的問題及原因，并提出了新醫(yī)改背景下二級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展策略。

1 上海市二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r

1．1 總體情況

上海市共有二級(jí)綜合醫(yī)院73家，本研究共調(diào)查了67家(即未包括部隊(duì)、武警、監(jiān)獄所屬二級(jí)綜合醫(yī)院)。從調(diào)查情況看，全市二級(jí)綜合醫(yī)院平均實(shí)際開放床位數(shù)為459張，平均在崗工作人員658人，其中醫(yī)護(hù)人員445人，醫(yī)護(hù)比約為1:1．2;平均每家醫(yī)院年門急診服務(wù)量為 51．7 萬人次，次均費(fèi)用 187．3元;住院服務(wù)量1．1萬人次，次均費(fèi)用7251．5元;床位使用率為 96．0%，平均住院天數(shù)為15．4天;住院有效率90．1%，門診與出院診斷符合率、住院病人3日確診率均超過98%。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面，全市二級(jí)綜合醫(yī)院虧損面達(dá)到55．0%，平均每家醫(yī)院年總收入為2．2億元，總支出為2．1億元，平均財(cái)政補(bǔ)助額3108．7萬元，補(bǔ)助額約占總收入的14．1%，藥品收入占總收入的44．1%。

1．2 不同類別二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r比較

將67家二級(jí)綜合醫(yī)院按等次(二甲與二乙)、區(qū)域(市區(qū)與郊區(qū))、辦醫(yī)主體(政府辦與企業(yè)辦)進(jìn)行分類和比較分析，發(fā)現(xiàn)不同類別醫(yī)院之間呈現(xiàn)出明顯的不平衡發(fā)展態(tài)勢(shì)(見表1)?？偟膩碚f，在發(fā)展規(guī)模、服務(wù)量、質(zhì)量、效率以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等方面，二甲醫(yī)院好于二乙醫(yī)院，郊區(qū)醫(yī)院好于市區(qū)醫(yī)院，政府辦醫(yī)院好于企業(yè)辦醫(yī)院(極個(gè)別指標(biāo)除外)。在服務(wù)費(fèi)用方面，不同類別二級(jí)綜合醫(yī)院之間也有明顯差異，二甲醫(yī)院次均費(fèi)用高于二乙醫(yī)院，郊區(qū)醫(yī)院高于市區(qū)醫(yī)院，政府辦醫(yī)院高于企業(yè)辦醫(yī)院。

2 二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展面臨的主要問題

通過分析，本研究認(rèn)為上海市二級(jí)綜合醫(yī)院在發(fā)展中主要面臨以下3方面突出問題:

2．1 功能不清晰

(1)功能定位問題。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院的定位已比較清晰，但二級(jí)醫(yī)院的定位即常見病、多發(fā)病診療則邊界模糊，哪些是常見病、多發(fā)病，哪些診療技術(shù)能夠開展，缺乏相應(yīng)的界定和標(biāo)準(zhǔn)。(2)功能落實(shí)問題。大量常見病和多發(fā)病病人集中在社區(qū)或三級(jí)醫(yī)院，直接影響二級(jí)醫(yī)院的病源。在這種情況下，很多二級(jí)醫(yī)院開始引進(jìn)高、精、尖診療技術(shù)，導(dǎo)致其功能定位無法有效落實(shí)。

2．2 發(fā)展失衡

如前所述，目前上海市不同等級(jí)、區(qū)域及辦醫(yī)主體的二級(jí)綜合醫(yī)院在發(fā)展規(guī)模、服務(wù)提供和機(jī)構(gòu)運(yùn)行等各方面均有很大的差異。全市二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)的極差超過600張，收入極差達(dá)近7億元。

2．3 運(yùn)營欠持續(xù)

目前二級(jí)醫(yī)院總體收支結(jié)余少，虧損面較大。2006年，全市虧損的二級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量為28家，虧損面為38．3%;而到2008年，虧損醫(yī)院數(shù)量增至32家，虧損面達(dá)到53．3%，其中市區(qū)醫(yī)院、二乙醫(yī)院虧損面均超過60%。同時(shí)期，醫(yī)院藥品收益率從30%左右下降到目前國家規(guī)定的15%，這對(duì)醫(yī)院收益影響極大。

3 討論與建議

3．1 二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展問題

對(duì)于上述問題，上海并非個(gè)案，如北京近年來也面臨二級(jí)醫(yī)院資源閑置、利用率低下等問題［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，公立二級(jí)醫(yī)院機(jī)制性經(jīng)營虧損的根本原因是醫(yī)?？傤~控制、運(yùn)行成本增加、政府投入不足等政策性因素［2］;而二級(jí)醫(yī)院自身戰(zhàn)略定位不準(zhǔn)確、管理不善也是導(dǎo)致其發(fā)展不均衡的重要原因［3－4］。從上海情況看，造成這些問題的原因主要是以下4個(gè)方面:(1)政策性因素。如在醫(yī)保“一卡通”政策下，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)價(jià)格、醫(yī)保支付比例沒有有效拉開差距，導(dǎo)致病人就醫(yī)秩序混亂，二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上受到很大沖擊。又如由于缺乏對(duì)二級(jí)醫(yī)院功能定位的清晰界定和規(guī)劃引導(dǎo)，加之公立醫(yī)院投入補(bǔ)償政策不合理，導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院發(fā)展緩慢。(2)地域性因素。城市化進(jìn)程的加快和城市規(guī)劃布局的調(diào)整，導(dǎo)致部分位于人口輸出、醫(yī)療資源相對(duì)密集區(qū)域的二級(jí)醫(yī)院生存發(fā)展受到影響。(3)體制性因素。企業(yè)醫(yī)院作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的產(chǎn)物，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著上級(jí)單位投入日漸減少，其競(jìng)爭(zhēng)力迅速下滑，生存發(fā)展面臨巨大壓力。(4)管理性因素。部分二級(jí)醫(yī)院經(jīng)營管理欠佳，缺乏應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)變化的能力，導(dǎo)致在競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展中處于劣勢(shì)。

表1 上海市不同類別二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和運(yùn)營情況比較

3．2 新醫(yī)改背景下上海市二級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展策略

2011年5月正式出臺(tái)的上海市新醫(yī)改方案《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉的實(shí)施意見》明確提出，要建立功能分工明確，醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等門類齊全的醫(yī)療服務(wù)體系。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)需求，將部分二級(jí)醫(yī)院定位為區(qū)域醫(yī)療中心，提供常見病?？萍凹痹\、重癥醫(yī)療服務(wù)，部分二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，這為上海市二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展指明了方向。具體在操作層面，本研究提出上海市二級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展策略如下:

3．2．1 明確二級(jí)綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的定位 醫(yī)改方案提出，要建設(shè)一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。有人認(rèn)為，在上海這樣的城市地區(qū)應(yīng)提倡“醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”式的兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，取消二級(jí)醫(yī)院這一層級(jí)，這種觀點(diǎn)是片面、不現(xiàn)實(shí)的。上海作為全國醫(yī)學(xué)中心城市之一，其三級(jí)醫(yī)院除滿足本市醫(yī)療服務(wù)需求外，還面向全國各地的患者。目前上海市二級(jí)醫(yī)院服務(wù)量占總?cè)嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)總服務(wù)量的1/3以上，二級(jí)醫(yī)院不僅有效地分流了病人，消化了三級(jí)醫(yī)院因床位緊張無法收治以及需長期住院的患者，大大緩解了三級(jí)醫(yī)院的壓力，也為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了有力的技術(shù)和人力支持。且在大部分郊區(qū)縣及一些醫(yī)療資源還較為薄弱的部分區(qū)域，二級(jí)綜合醫(yī)院仍承擔(dān)著保障區(qū)域內(nèi)居民健康的主要職責(zé)。因此，二級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展，符合國家醫(yī)改精神，也符合現(xiàn)實(shí)需求，其作為全市醫(yī)療服務(wù)體系中堅(jiān)力量和區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)提供主體的地位應(yīng)該予以明確。在此基礎(chǔ)上，方能因地制宜探討不同二級(jí)綜合醫(yī)院的發(fā)展方向，調(diào)整轉(zhuǎn)變部分醫(yī)院的功能定位。

3．2．2 結(jié)合二級(jí)綜合醫(yī)院所處地理位置和實(shí)際情況進(jìn)行分類指導(dǎo)從調(diào)查情況看，二級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r與其所處地理位置有很大關(guān)系，處于人口輸入?yún)^(qū)、周邊三級(jí)醫(yī)院少或無三級(jí)醫(yī)院者發(fā)展?fàn)顩r相對(duì)較好，反之則較差。因此，結(jié)合其所處地理位置和實(shí)際情況進(jìn)行分類指導(dǎo)是十分必要的，具體來說主要有3個(gè)方面:(1)繼續(xù)鞏固并提升郊區(qū)及部分市區(qū)中心醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心的地位。(2)明確部分位于人口輸入?yún)^(qū)的二級(jí)綜合醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療副中心的功能定位。如在寶山區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)等外來人口集中的區(qū)域，一些二級(jí)乙等綜合醫(yī)院憑借齊全的科室設(shè)置，適宜的診療技術(shù)，低廉的收費(fèi)為大量外來人口提供基本醫(yī)療服務(wù)，深受周邊居民歡迎。同時(shí)，由于地理位置遠(yuǎn)離區(qū)中心醫(yī)院，這些醫(yī)院也承擔(dān)了大量區(qū)政府指派的公共衛(wèi)生任務(wù)、治病防病任務(wù)及應(yīng)急任務(wù)，設(shè)有發(fā)熱門診、腸道科等經(jīng)濟(jì)效益差但必須保留的科室，已經(jīng)成為區(qū)域醫(yī)療中心的重要補(bǔ)充。(3)部分位于人口輸出區(qū)、運(yùn)行困難、病源萎縮的二級(jí)綜合醫(yī)院，應(yīng)鼓勵(lì)其轉(zhuǎn)型或轉(zhuǎn)制，進(jìn)入康復(fù)、老年?？?、老年護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，充實(shí)區(qū)域內(nèi)薄弱緊缺醫(yī)療資源，重新開辟發(fā)展空間。

3．2．3 按照醫(yī)療資源布局現(xiàn)狀選擇適當(dāng)?shù)墓δ苻D(zhuǎn)型方向 北京市醫(yī)改方案針對(duì)二級(jí)醫(yī)院發(fā)展提出了4條道路，即升級(jí)為區(qū)域醫(yī)療中心、改制為康復(fù)護(hù)理院、發(fā)展為高端醫(yī)院或直接關(guān)閉［5］，今后北京市醫(yī)院將分為醫(yī)療醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理醫(yī)院［6］，這一做法對(duì)上海有一定借鑒意義。對(duì)上海而言，在具體轉(zhuǎn)型方向上有幾點(diǎn)可以考慮:(1)鼓勵(lì)基礎(chǔ)較好，交通地理位置好，科室設(shè)置齊全、技術(shù)力量較強(qiáng)，病源以老年人口為主的市區(qū)部分二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年?？漆t(yī)院;(2)鼓勵(lì)基礎(chǔ)較好、距離若干家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近，科室設(shè)置齊全，內(nèi)科、中醫(yī)科等康復(fù)相關(guān)的技術(shù)力量相對(duì)較強(qiáng)，病源穩(wěn)定的市區(qū)部分二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)為專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu);(3)鼓勵(lì)醫(yī)院基礎(chǔ)差，技術(shù)力量較薄弱，人才流失嚴(yán)重，病源以老年護(hù)理為主的部分二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年護(hù)理院;(4)部分二級(jí)綜合醫(yī)院(如企業(yè)辦醫(yī)院)根據(jù)自身實(shí)際情況可轉(zhuǎn)制為民辦機(jī)構(gòu)。

3．2．4 加強(qiáng)醫(yī)療資源整合與功能協(xié)同 加大區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源縱向整合力度，結(jié)合上海市正在開展的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體改革試點(diǎn)工作，建立二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，推進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的整合。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在聯(lián)合體中發(fā)揮重要的承上啟下作用，注重防治結(jié)合、全專結(jié)合、服務(wù)連續(xù)全程。同時(shí)，推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院對(duì)二級(jí)醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)力度，并努力推進(jìn)二級(jí)醫(yī)院服務(wù)模式轉(zhuǎn)變與服務(wù)能力提升。

3．2．5 夯實(shí)二級(jí)綜合醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的保障措施 建立多部門合作和長效管理機(jī)制，積極協(xié)調(diào)解決二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型或轉(zhuǎn)制中遇到的政策性瓶頸。財(cái)政部門應(yīng)加大對(duì)二級(jí)醫(yī)院的投入，建立穩(wěn)定的投入和補(bǔ)償機(jī)制;衛(wèi)生部門應(yīng)做好規(guī)劃，明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)二級(jí)醫(yī)院發(fā)展;物價(jià)部門應(yīng)進(jìn)一步核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，拉開與三級(jí)醫(yī)院差距，引導(dǎo)就醫(yī)下沉，同時(shí)增設(shè)康復(fù)、老年護(hù)理等收費(fèi)項(xiàng)目，鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)入資源薄弱的醫(yī)療領(lǐng)域;醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式，有效拉開首診選擇二、三級(jí)醫(yī)院的自負(fù)比例;人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)制定利于二級(jí)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型或轉(zhuǎn)制的人員退休和安置政策，確保轉(zhuǎn)型或轉(zhuǎn)制工作順利推進(jìn)。

［1］ 費(fèi) 菲．進(jìn)退兩難——二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的艱難之路［J］．首都醫(yī)藥，2010(17):14 －16．

［2］ 高賀通，戴麗芳，錢麗君，等．公立二級(jí)醫(yī)院虧損成因與對(duì)策［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008(11):733－735．

［3］ 周建瑩．上海城市二級(jí)醫(yī)院的生存發(fā)展之道［J］．醫(yī)院院長論壇，2009(5):34 －37．

［4］ 尹紹文．二級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)狀與出路［J］．醫(yī)院管理論壇，2007(3):19－25．

［5］ 新華網(wǎng)．北京二級(jí)醫(yī)院將逐步分流取消［EB/OL］．http://news．xinhuanet．com/politics/2011－01/19/c_12996881．htm，2011 －01 －19．

［6］ 李曉雅．北京醫(yī)院管理局即將成立京部分二級(jí)醫(yī)院將改造成康復(fù)院和社區(qū)護(hù)理院［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2011(5):21．